Thạc Sĩ Xác định tỉ lệ mắc và thực trạng sử dụng thuốc sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã đăkrmăng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt rét vẫn là một bệnh xã hội phổ biến ở nhiều nước trên thế giới
và những vùng nhiệt đới như Việt Nam, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con
người và thiệt hại to lớn về kinh tế, xã hội [23], [34], [36], [50], [51].
Hiện nay tình hình sốt rét nhiều vùng trên thế giới giảm, nhưng nguy cơ
mắc sốt rét ở một số khu vực có ảnh hưởng của xung đột, đói nghèo, đặc biệt
tại các vùng có dân giao lưu với rừng hoặc có hoạt động đi rừng, ngủ rẫy là
rất đáng quan tâm [8], [12], [30], [36], [39] .
Chương trình phòng chống sốt rét ở Việt Nam từ 1991 đến nay mặc dù
có những thành công đáng kể trong việc khống chế sự gia tăng cũng như giảm
thiệt hại do ảnh hưởng của bệnh sốt rét đến sức khỏe con người, nhưng công
tác phòng chống sốt rét vẫn tiếp tục đối mặt với một số khó khăn và thách
thức [23], [34], [36].
Trong những năm qua, tỷ lệ mắc sốt rét và tử vong do sốt rét ở Việt
Nam đã giảm đáng kể. Tuy vậy, kết quả phòng chống sốt rét là chưa bền vững
và bệnh sốt rét vẫn còn là vấn đề y tế quan trọng và đe doạ sức khỏe của
người dân vùng rừng núi, đặc biệt ở vùng có dân di biến động, đi rừng, ngủ
rẫy. Di biến động dân cư kết hợp với các yếu tố tự nhiên khác góp phần làm
cho sự lan truyền sốt rét vẫn tiếp tục duy trì một cách dai dẵng ở nhiều nơi,
đồng thời làm cho sốt rét quay trở lại ở một số địa phương mà trước đó không
còn sốt rét [24], [34], [36].
Theo thống kê của Viện Sốt rét KST-CT Trung ương, số bệnh nhân sốt
rét tăng từ 60.426 ca mắc năm 2008 lên 60.867 ca mắc năm 2009; số chết do
sốt rét năm 2009 tăng 1 ca so với năm 2008 (từ 25 ca tăng lên 26 ca tử vong),
số ký sinh trùng sốt rét được xác định năm 2009 là 16.130 ca tăng 42% so với
năm 2008 (11.355). Các số liệu trên cho thấy tình hình sốt rét có chiều hướng 2
gia tăng trở lại, nguy cơ dịch sốt rét có thể xảy ra nếu không có các biện pháp
khống chế tích cực [36]
So sánh với khu vực khác, công tác phòng chống bệnh sốt rét của miền
Trung-Tây Nguyên vẫn có nhiều khó khăn hơn. Tại khu vực này, năm 2009
số bệnh nhân sốt rét tăng 14,61%, tử vong tăng 2 ca, số ký sinh trùng sốt rét
tăng 55,72% so với năm 2008. Nhiều vùng ở khu vực miền Trung-Tây
Nguyên do các khó khăn về màng lưới y tế, giao lưu biên giới, di biến động
dân số, hoạt động đi rừng, ngủ rẫy đó làm cho tình hình sốt rét một số vùng
của khu vực không ổn định, có diễn biến phức tạp [32], [33], [34].
Một số nghiên cứu về sốt rét trong thời gian gần đây cho thấy nhóm có
nguy cơ mắc sốt rét cao là những người thường xuyên có hoạt động và ngủ
trong rừng, trong rẫy. Số tử vong và mắc bệnh do sốt rét sốt rét ở những
người ngủ rừng, ngủ rẫy chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng số ca tử vong và bệnh
nhân sốt rét hàng năm trên toàn quốc. Các nghiên cứu mới đây ở miền Trung
đã chứng minh rằng những người thường xuyên ngủ trong rừng có nguy cơ
nhiễm sốt rét cao hơn 2-4 lần so với những người khác và mức độ tiếp xúc
giữa người với véc tơ sốt rét trong rừng cao hơn khoảng 10-20 lần so với
trong khu dân cư [10], [13], [26], [37].
Hoạt động phun tồn lưu và tẩm màn với hoá chất diệt muỗi là các biện
pháp chính được sử dụng để phòng chống véc tơ sốt rét ở Việt Nam. Cả hai
biện pháp này đều có hiệu quả cao trong phòng chống sốt rét cho những
người sinh sống cố định ở khu vực dân cư. Ngược lại, để phòng chống sốt rét
cho những người thường xuyên ngủ rừng, rẫy thì cả phun tồn lưu và tẩm màn
là rất khó thực hiện vì ở trong rừng họ thường ngủ trong những ngôi lều tạm
bợ hoặc ngủ ngoài trời. Vì vậy, cần phải tìm kiếm biện pháp phòng chống
khác, vừa đơn giản vừa hiệu quả và phù hợp cho nhóm đối tượng ngủ rừng,
ngủ rẫy. 3
Cấp thuốc tự điều trị sốt rét đã được chương trình Quốc gia phòng
chống sốt rét đề xuất từ năm 2003 nhằm hạn chế tử vong do sốt rét khi người
dân ở xa cơ sở y tế không có khả năng tiếp với hệ thống điều trị [2], [3], [4].
Tuy nhiên, cho đến nay thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị như thế nào
thì chưa được đánh giá đầy đủ. Đề tài : “Xác định tỷ lệ mắc sốt rét và thực
trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R
Mang, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010” là rất cần thiết trong
giai đoạn hiện nay nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại xã Đak R Mang,
huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010.
2. Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ
rẫy tại xã Đak R Mang, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010. 4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình sốt rét và những khó khăn của công tác PCSR trên thế giới
hiện nay
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG-WHO-2008), hiện
nay trên thế giới có khoảng 247 triệu ca mắc bệnh sốt rét (SR) trong số 3,3 tỷ
người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh, nguyên nhân của 1 triệu người
chết, phần lớn là trẻ em dưới 5 tuổi. Năm 2008 có 109 nước có sốt rét lưu, 45
nước thuộc khu vực Châu Phi-WHO. Các biện pháp kiểm soát bệnh sốt rét
tổng hợp đang triển khai hiện nay bao gồm tẩm màn với hóa chất tồn lưu kéo
dài, hóa trị liệu phối hợp kết hợp với phun tồn lưu trong nhà và điều trị dự
phòng cho phụ nữ có thai [50], [51].
Mặc dù đã có sự hỗ trợ rất lớn về màn tẩm, đặc biệt cho Châu Phi,
nhưng vẫn còn lâu nữa mới đáp ứng được cho toàn thế giới.
Việc cung cấp thuốc sốt rét thông qua các dịch vụ y tế công cộng đã
tăng đáng kể nhưng sự tiếp cận với điều trị, đặc biệt với các thuốc phối hợp
(Artemisinin based combination Therapy-ACT) vẫn còn khó khăn.
Kết quả điều tra hộ gia đình tại 18 quốc gia Châu Phi cho thấy chỉ 34%
hộ có 1 màn tẩm hóa chất, 23% trẻ em và 27% phụ nữ có thai ngủ màn, 38%
trẻ em sốt được điều trị với thuốc sốt rét nhưng chỉ có 3% với các thuốc ACT;
18% phụ nữ có thai được điều trị dự phòng. Chỉ có 5 quốc gia Châu Phi báo
cáo độ bao phủ phun tồn lưu bảo vệ cho 70% dân số trong vùng nguy cơ.
Ngoài Châu Phi, độ bao phủ của can thiệp khó đánh giá được bởi vì các điều
tra hộ gia đình không được thực hiện thường xuyên, các biện pháp bảo vệ chỉ
nhằm vào đối tượng nguy cơ cao, Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia 5
không báo cáo đầy đủ về chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở y tế tư nhân [50],
[51].
Trong khi mối liên kết giữa can thiệp và tác động của kiểm soát sốt rét
không rõ ràng, ít nhất có 7/45 nước ở Châu Phi nơi có giám sát tốt và độ bao
phủ cao đã làm giảm 50% hoặc hơn số mắc và chết vào năm 2006/2007 so với
năm 2000.
Báo cáo cũng cho thấy, trong 22 quốc gia khác số ca mắc sốt rét giảm
hơn 50% trong khoảng thời gian 2000-2006. Tuy nhiên cần có các điều tra cụ
thể hơn nữa để xác nhận tại 29 quốc gia này có các biện pháp kiểm soát bệnh
hiệu quả để giảm gánh nặng bệnh vào năm 2010 [51]
Mặc dù chương trình tiêu diệt sốt rét (TDSR) trong những năm đầu có
những thành công đáng kể, nhưng công cuộc chống bệnh SR đã gặp những
thách thức và những khó khăn mới cản trở chương trình này. Chiến lược
phòng chống sốt rét (PCSR) mặc dù đó khống chế số mắc và tử vong do sốt
rét nhưng hiện nay vẫn gặp nhiều khó khăn.
Các khó khăn trong PCSR hiện nay là :
- Khó khăn về chuyên môn kỹ thuật: P.falciparum kháng chloroquin và
đa kháng với hóa liệu pháp chống SR [19], [20], [23], [44], [48]. Muỗi
Anopheles kháng hóa chất diệt, thay đổi sinh lý sinh thái, trú ẩn ngoài nhà,
nhưng đốt máu trong nhà. Kể từ 1960 khi P.falciparum kháng chloroquin
được công bố tại Nam Mỹ (Brasil), Đông Dương (Thái Lan, Việt Nam) thì
hiện tượng kháng lan rộng ngày càng nhanh. Về kháng hóa chất của muỗi
Anopheles, 1946 chỉ có 2 loài Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có 55 loài
kháng hóa chất. Trong số 55 loài kháng có 53 loài kháng với DDT, 27 loài
kháng với phospho hữu cơ, 17 loài kháng carbamate và 10 loài với 6
pyrethroides, 16 loài cho thấy kháng với 3 hoặc 4 loại hóa chất. Hiện tượng
kháng của Anopheles xuất hiện ở cả Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ.
- Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính: Do thiên tai, dịch bệnh, chiến
tranh, và nền sản xuất chậm phát triển ở những quốc gia có SR, đặc biệt là ở
các nước chậm phát triển và đang phát triển đã khiến thu nhập của nhiều quốc
gia còn rất thấp, thiếu kinh phí cho PCSR. Tình hình kinh tế, xã hội bất ổn,
thay đổi môi trường sinh thái với những phương án phát triển kinh tế phổ biến
khắp mọi nơi nhất là ở các nước đang phát triển. Thủy lợi, nông nghiệp trồng
rừng làm thay đổi môi trường, vi khí hậu biến đổi những vùng trước đây
không có SR hoặc ít nay lại quay trở lại. Sự di biến động dân cư, chiến tranh,
di dân đi khai hoang, kinh tế mới, lấn chiếm rừng, du canh du cư của đồng
bào các dân tộc, khách du lịch, tìm trầm đãi vàng .khi không được bảo vệ làm
cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng. Nhiều nước phải chịu chấp nhận
SR quay trở lại.
- Kinh tế của nhiều quốc gia còn nghèo, thu nhập bình quân của người
dân còn thấp, môi trường sinh thái thay đổi do chiến tranh, di biến động dân
cư, du lịch, du canh, du cư của đồng bào các dân tộc, khai thác lâm khoáng
sản được đầu tư thực hiện ở nhiều vùng, nhất là ở các nước đang phát triển,
nhưng việc thực hiện các biện pháp PCSR chưa được chủ động, kém hiệu quả
làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng do đó bệnh SR đã quay trở lại
tại nhiều vùng, lãnh thổ của nhiều quốc gia trên thế giới .
- Hệ thống y tế, đặc biệt y tế cơ sở còn thiếu và yếu, cán bộ làm công
tác vệ sinh phòng dịch cũng như PCSR của địa phương không đủ về số lượng
và chưa đạt về chất lượng. Đối với bệnh SR, cán bộ y tế cơ sở còn nhiều khó
khăn trong chẩn đoán và điều trị, chỉ dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng để
chẩn đoán, không có xét nghiệm (XN) hoặc XN chưa kịp thời để phát hiện
KSTSR trong máu của bệnh nhân, đặc biệt khi gặp những trường hợp bệnh 7
SR có triệu chứng lâm sàng không điển hình thì rất khó khăn trong việc chẩn
đoán và ra quyết định điều trị [15] .
- Hiện nay, một trong những khó khăn mà chương trình phòng chống
sốt rét các nước trên thế giới trong đó có cả Việt Nam đang gặp khó khăn đó
là các biện pháp can thiệp áp dụng cho dân di biến động (di cư tự do, đi rừng,
ngủ rẫy). Các biện pháp thường quy áp dụng với cộng đồng dân ổn định hầu
như không có hiệu quả đối với những đối tượng này. Hơn nữa, việc tiếp cận
với những đối tượng này rất khó, người dân khi đi rừng ngủ rẫy lại xa cơ sở y
tế nên việc chăm sóc sức khỏe cho họ là khó thực hiện được [23], [50], [51]
1.2. Tình hình sốt rét và những khó khăn trong chương trình PCSR tại
Việt Nam và khu vực miền Trung- Tây Nguyên:
1.2.1. Tình hình sốt rét những năm gần đây.
Việt Nam ở trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, thuộc Đông Nam Á,
đa số diện tích là rừng, núi đồi có điều kiện thuân lợi cho bệnh SR phát triển,
có nhiều địa phương ở trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Trong chiến lược
tiêu diệt sốt rét toàn cầu, chương trình TDSR đã được tiến hành ở miền Bắc
và diệt trừ SR tại miền Nam từ 1958-1975. Sau ngày miền Nam được giải
phóng, cả nước thống nhất tiến hành thanh toán SR từ 1976-1990 và chuyển
sang chiến lựơc PCSR từ năm 1991 cho đến nay [23].
So với các khu vực khác, miền Trung - Tây Nguyên (MT-TN) là khu
vực có sốt rét lưu hành nặng nhất so với các khu vực khác của cả nước, số
BNSR và TVSR của khu vực này thường chiếm tỷ lệ rất cao. Năm 1990,
thống kê cho thấy tại khu vực MT-TN có 137.435 bệnh nhân sốt rét (BNSR),
1.334 tử vong do sốt rét (TVSR). Số liệu thống kê cho thấy mặc dù BNSR,
TVSR giảm từ 1990 đến nay nhưng tỷ lệ mắc và chết của khu vực này luôn
cao nhất so với các khu vực khác [23]. 8
Trong giai đoạn sau 1991 do tình hình SR quay trở lại và tăng cao trong
cả nước, đặc biệt ở khu vực MT-TN, chiến lược PCSR được thực hiện ở Việt
Nam với mục tiêu là giảm mắc, giảm chết và khống chế dịch SR xảy ra.
Trong giai đoạn này việc tích cực tổ chức thực hiện các biện pháp phát hiện,
chẩn đoán và điều trị được xem là yếu tố quan trọng để giảm tử vong, thì
PCSR được xem là 1 nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của y tế cơ sở, vì
vậy xây dựng, củng cố y tế cơ sở, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR được xem
là một nhiệm vụ rất quan trọng để đạt được các mục tiêu của chương trình
PCSR [23].
Trong những năm gần đây, nhờ sự đầu tư kinh phí và áp dụng các biện
pháp đặc biệt là sự ra đời của artemisinine và các dẫn xuất nên tình hình sốt
rét có xu hướng giảm xuống. Năm 2006, cả nước chỉ có 41 TVSR, khu vực
MT-TN có 25 TVSR [33], [35].
Mặc dù tình hình sốt rét giảm nhưng các số liệu thống kê và phân tích
cho thấy, số TVSR khu vực MT-TN luôn luôn cao so với các khu vực khác.
Từ năm 1997 đến nay số TVSR khu vực này luôn chiếm tỷ lệ >70% so với
tổng số TVSR cả nước, riêng năm 2002 tỷ lệ này chiếm đến 97,73%, năm
2003 chiếm 73,08% [32], [33], [34].
Như vậy sốt rét ở MT-TN, đặc biệt các tỉnh Tây Nguyên vẫn là vấn đề
ảnh hưởng đến sức khoẻ cả người dân và sự phát triển kinh tế xã hội ở khu
vực này nếu không có các giải pháp ưu tiên.
Trong giai đoạn 2001-2005, mặc dù có nhiều khó khăn như trên nhưng
công tác phòng chống sốt rét của khu vực MT-TN vẫn đạt được các mục tiêu
đề ra. So sánh với năm 2001, số BNSR năm 2005 giảm 62,47%; số SRAT
giảm 73,00%; TVSR giảm 82,89%, tỷ lệ KSTSR giảm 68,74%, không có dịch
sốt rét xảy ra từ 2001-2005. Đối chiếu với các chỉ số mục tiêu đề ra năm 2001 9
thì cho đến năm 2005, các chỉ số mục tiêu sốt rét đều đạt và vượt. Đặc biệt
không có dịch sốt rét xảy ra từ 2001-2005 [33].
Từ năm 2006 đến 2007 tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại khu vực miền
Trung-Tây Nguyên tiếp tục giảm nhưng từ năm 2008-2009 do tác động của
nhiều nguyên nhân khác nhau đặc biệt là thiên tai, lũ lụt hạn hán kéo dài dưới
ảnh hưởng của biến đổi khí hậu tình hình sốt rét có diễn biến phức tạp. Số
bệnh nhân sốt rét các năm 2007-2008-2009 có xu hướng tăng cao so với
những năm trước đó. Thống kê cho thấy so với năm 2008 bệnh nhân sốt rét
toàn khu vực năm 2009 tăng 14,61%,, trong đó miền Trung tăng 6,18%, Tây
Nguyên tăng 26,58%. Số tử vong năm 2009 là 16 trường hợp so với 14 ca
năm 2008. Như vậy sau nhiều năm khống chế số mắc và chết do bệnh sốt rét
những năm gần đây bệnh sốt rét có xu hướng gia tăng trở lại. Chương trình
PCSR cần tìm các nguyên nhân và đề xuất các giải pháp để dự phòng nguy cơ
gia tăng mắc bệnh và khả năng xảy dịch sốt rét [32], [33], [34].
1.2.2. Những khó khăn trong PCSR cho dân di biến động tại khu vực MT-
TN
Tại khu vực MT-TN trong những năm qua mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong
giảm, nhưng nguy cơ gia tăng sốt rét vẫn tiềm ẩn tại nhiều vùng, đặc biệt là
tại các vùng sốt rét lưu hành nặng, vùng có dân di biến động (di cư tự do, ngủ
rẫy và đi rừng dài ngày), vùng kinh tế khó khăn. Tại những vùng này hệ thống
y tế thiếu về số lượng và yếu về chất lượng không đủ khả năng phát hiện và
quản lý bệnh nhân. Trong khi đó mầm bệnh và vectơ lan truyền vẫn tồn tại,
các biện pháp bảo vệ khó đảm bảo hiệu quả tuyệt đối bảo vệ cho các cộng
đồng này [7], [8], [9], [10], [11].
Đây là một trong những khó khăn mà công tác PCSR đang phải tìm các
giải pháp hiệu quả. Nhiều cộng đồng người dân tộc của các tỉnh Bình Định,
Khánh Hoà, Quảng Nam, Gia Lai, Kon Tum, Đak Lak, Đak Nông vẫn còn