Thạc Sĩ Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NĂM – 2011



MỤC LỤC ( Luận văn dài 85 trang có File WORD)
ĐẶT VẤN ĐỀ 11
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13
1.1. Tổng quan về NSMP . 13
1.1.1. Lịch sử NSMP 13
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP .15
1.1.3. Kỹ thuật NSMP 16
1.1.4. Hình Ảnh đại thể tổn thương MP trong TDMPAT .17
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20
1.2.1. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT trên thế giới 20
1.2.2. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT tại Việt Nam .10
1.3. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi 21
1.3.1. Giải phẫu học màng phổi. 21
1.3.2. Mô học màng phổi. 22
1.3.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 24
1.3.4. Sinh lý học màng phổi 25
1.4. Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) 26
1.4.1. Phân loại TDMPAT .26
1.4.2. Dịch tễ học .26
1.4.3. Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT. 27
1.4.4. Cơ chế di căn tới MP của các ung thư thứ phát. 29
1.4.5. Chẩn đoán TDMPAT 30
1.4.6. Điều trị 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP 35
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính .35
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu .35
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu 35
2.2.Phương pháp nghiên cứu . 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .36
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 36
2.2.3. Đánh giá trước NSMP 37
2.2.4. Thủ thuật nội soi màng phổi .39
2.3. Xử lý số liệu . 42
2.4. Đạo đức nghiên cứu . 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 43
3.1.1. Sự phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43
3.1.2. Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp .44
3.1.3. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44
3.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh trước khi vào viện 45
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện .46
3.1.6. Kết quả xét nghiệm huyết học thường quy 47
3.1.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa .47
3.1.8. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB .48
3.1.9. Đặc điểm dịch màng phổi .48
3.1.10. Hình Ảnh tổn thương trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49
3.1.11. Vị trí và mức độ TDMP trên phim XQ phổi chuẩn .50
3.1.12. Đánh giá di căn của UT .50
3.1.13. Hình Ảnh nội soi phế quản .51
3.1.14. Chẩn đoán tế bào học 51
3.1.15. Chẩn đoán mô bệnh học 52
3.1.16. Nguyên nhân TDMPAT 52
3.1.17. Phân loại týp mô bệnh học 53
3.2. Đặc điểm hình Ảnh NSMP theo vị trí tổn thương MP 54
3.2.1 Đặc điểm chung của tổn thương màng phổi 54
3.2.2. Đặc điểm của tổn thương màng phổi lá thành 55
3.2.3. Đặc điểm của tổn thương màng phổi lá tạng 56
3.3. Đặc điểm hình Ảnh NSMP theo tổn thương mô bệnh học của MP 44
3.3.1. Đặc điểm tổn thương MP do UT trung biểu mô màng phổi 44
3.3.2. Đặc điểm tổn thương MP của bệnh nhân UT biểu mô
tuyến di căn 44
3.3.3. Đặc điểm tổn thương MP do U thần kinh ác tính dạng biểu mô . 59
3.3.4. Đặc điểm tổn thương MP do UT biểu mô không định týp 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 61
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .61
4.1.2. Các xét nghiệm máu đánh giá hội chứng cận UT .66
4.1.3. Các xét nghiệm vi sinh vật tìm trực khuẩn AFB 67
4.1.4. Đặc điểm dịch màng phổi .53
4.1.5. Hình Ảnh tổn thương qua nội soi phế quản .68
4.1.6. Các phương pháp đánh giá sự di căn các cơ quan
khác ngoài màng phổi 68
4.1.7. Giá trị của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT 69
4.1.8. Nguyên nhân TDMP do ung thư và đặc điểm tế bào,
mô bệnh học .70
4.2. Đặc điểm chung về tổn thương MP . 71
4.2.1. Đặc điểm về các dạng tổn thương .71
4.2.2. Đặc điểm về các vị trí tổn thương trên màng phổi .59
4.3. Đặc điểm về tổn thương của MP theo nguyên nhân . 60
4.3.1. Ung thư trung biểu mô 74
4.3.2. Ung thư biểu mô tuyến .75
4.3.3. Các dạng ung thư khác 75

Kết luận .76
Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là tình trạng bệnh lý nguyên phát hoặc thứ phát khá thường gặp trên lâm sàng. Tỷ lệ mắc TDMPAT tại Hoa Kỳ ước tính khoảng 150.000 trường hợp mỗi năm, ở Việt Nam TDMPAT chiếm khoảng 1/3 số ca TDMP [1], [23].
Nguyên nhân của TDMPAT là do ung thư (UT) màng phổi nguyên phát (ung thư trung biểu mô MP) và UT thứ phát di căn MP. UT thứ phát di căn MP là nguyên nhân chủ yếu gây TDMPAT, trong đó di căn từ khối u nguyên phát ở phổi, vú và u lympho chiếm khoảng 70% tổng số ung thư di căn tới màng phổi [7], [24], [29], [47], [51].
TDMPAT có đặc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều, khiến bệnh nhân (BN) thường phải khám vì đau ngực, khó thở và phải chọc hút dịch MP nhiều lần, gây đau đớn, suy mòn cho BN. Chẩn đoán TDMPAT dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó việc tìm thấy tế bào UT trong dịch MP hoặc thấy có tổn thương đặc trưng của UT ở mô MP là tiêu chuẩn vàng.
Bệnh phẩm mô MP được lấy bởi sinh thiết MP (STMP) mù hoặc qua nội soi màng phổi (NSMP). STMP mù có ưu điểm đơn giản, rẻ tiền nhưng không lấy được tổn thương ở những vị trí như MP lá tạng, MP lá thành vị trí trung thất, vòm hoành hoặc bệnh phẩm lấy được có thể không tốt do không lấy
được đúng vào vị trí tổn thương. Tuy nhược điểm là một cuộc phẫu thuật, có thể có biến chứng và giá thành cao nhưng STMP qua NSMP có ưu điểm rất lớn là quan sát trực tiếp tổn thương giúp lấy bệnh phẩm chính xác, kể cả ở những vị trí mà STMP mù không tiếp cận được.
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus ở Stockholm. Tại nước ta, NSMP được GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu tiên năm 1985 [2]. Ngày nay, NSMP được áp dụng ngày càng nhiều không chỉ để chẩn đoán mà còn để điều trị. Trong lĩnh vực chẩn đoán, quan sát trực tiếp giúp phẫu thuật viên bước đầu đánh giá được bản chất của tổn thương và giúp sinh thiết đúng vào vùng tổn thương và vùng nghi ngờ. Việc đánh giá được bản chất tổn thương còn sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp như gây dính MP hoặc xét phẫu thuật trong trường hợp MP không có tổn thương ác tính.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình ngh iên cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân, giá trị chẩn đoán của NSMP lên tới trên 90%[4], [18], [30], [32], [61]. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan hệ giữa hình Ảnh tổn thương đại thể với mô bệnh học của tổn thương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài‚ “Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính.
2. Đối chiếu hình Ảnh tổn thương đại thể màng phổi trong nội soi màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính.