Tiến Sĩ Vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng . 3
1.1.1. Giải phẫu bề mặt 3
1.1.2. Lớp nông . 4
1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5
1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9
1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13
1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng . 14
1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước . 15
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17
1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23
1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23
1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ . 24
1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27
1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng . 27
1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng . 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29
1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng . 30
1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42
1.6.1. Phương pháp mổ mở . 42
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi . 48
1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng . 49
1.7.1. Định nghĩa . 49
1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 53
2.1. Thiết kế nghiên cứu 53
2.2. Dân số nguồn 53
2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53
2.4. Tiêu chuẩn loại . 53
2.5. Phương pháp chọn mẫu 53
2.6. Tính cỡ mẫu 53
2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54
2.7.1. Thoát vị vết mổ 54
2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54
2.7.3. Biến chứng hậu phẫu . 54
2.7.4. Biến chứng muộn 55
2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55
2.7.6. Chỉ số khối cơ thể . 55
2.8. Qui trình phẫu thuật 56
2.8.1. Bệnh nhân . 56
2.8.2. Mảnh ghép . 56
2.8.3. Dẫn lưu 57
2.8.4. Đai bụng 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ . 58
2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60
2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu . 60
2.11. Phân tích thống kê . 61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu . 63
3.2. Đánh giá tổn thương 66
3.3. Đặc điểm cuộc mổ . 69
3.4. Biến chứng sau mổ 70
3.5. Kết quả phẫu thuật 75
3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77
3.7. Thể lâm sàng ít gặp . 78
Chương 4. BÀN LUẬN . 79
4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ . 79
4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ . 82
4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83
4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng . 87
4.3.3. Gỡ dính 88
4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng . 89
4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân . 89
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép . 90
4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép . 90
4.5. Biến chứng sớm . 93
4.5.1. Chảy máu 93
4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ . 94
4.5.3. Hoại tử da 95
4.5.4. Tụ dịch 95
4.5.5. Nhiễm trùng 97
4.5.6. Rò mảnh ghép . 99
4.5.7. Biến chứng hô hấp 100
4.5.8. Biến chứng tử vong . 101
4.6. Theo dõi lâu dài 101
4.6.1. Tái phát 101
4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động . 107
4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109
4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng . 109
4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da 110
4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì . 112
KẾT LUẬN . 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là
thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt
Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có
khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái
phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của
bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị
nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta
phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến
chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn
giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu
phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn
rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị
TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương
pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng
thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng
sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp
phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa
trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị
và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục
hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia
khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54%
và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau
đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra
muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
2
tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm
trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành
bụng.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của
phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận
xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của
phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến
hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó
rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng
mảnh ghép điều trị TVVM.
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương
pháp khâu.
- Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương
pháp khâu.
- Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.
3

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC NGOẠI KHOA CỦA THÀNH BỤNG
Giải phẫu học thành bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên tổng
quát trong kỹ thuật mở bụng và đóng bụng. Tuy nhiên đối với bệnh TVVM sự
hiểu rõ về những cấu trúc thành bụng đặc biệt là lớp cân cơ là rất quan trọng
và thật sự cần thiết.
1.1.1. Giải phẫu bề mặt
Các lớp cấu trúc giải phẫu của thành bụng không chỉ đảm nhận vai trò
cấu trúc và chức năng mà còn tạo nên hình dáng bên ngoài của bụng. Một
điều ai cũng nhìn nhận là các tài liệu, sách vở đều lấy người đàn ông để làm
mẫu khi nói về giải phẫu học.
Tại đường giữa bụng bề mặt lõm nhẹ xuống từ mũi ức đến rốn tương
ứng vị trí của cân trắng giữa. Cơ thẳng bụng gián đoạn thành từng múi nhỏ
bởi vài trẽ cân. Từ ngoài vào trong, bề mặt thành bụng có vài chỗ lõm khác do
sự chuyển tiếp giữa cơ dẹt và bao cơ thẳng (Hình 1.1).
Ở phụ nữ, đường kính ngang phần trên xương chậu rộng hơn khoảng
cách giữa hai bờ sụn-sườn. Da bụng không có sự lồi lõm rõ rệt như ở da bụng
người đàn ông. Ngược lại sự chuyển tiếp giữa các cơ dẹt và bao cơ thẳng
mềm mại và nhẹ nhàng hơn. Lớp mỡ dưới da vùng dưới rốn dày hơn và nếu
mỡ tích tụ nhiều sẽ tạo nên nếp mỡ trên mu rất dễ nhận ra ở tư thế ngồi.
4
Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước
ở người đàn ông (a) và ở người phụ nữ (b).
Nguồn: Carlos Guitezrez de la Pena, 2004, Hernia [23]
1.1.2. Lớp nông
Da, mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo nên lớp nông của thành bụng.
Các nếp nhăn da bụng được sắp xếp theo chiều ngang mặt hơi lõm hướng về
phía trên. Mô mỡ, bao gồm các thùy và bè mỡ, tích tụ nhiều nhất ớ lớp dưới
da vùng bụng so với các phần khác trên cơ thể. Đồng thời tụ mô mỡ nhiều ở
bụng sẽ ảnh hưởng đến hình dáng của bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu
trong lớp dưới da quanh rốn và dưới rốn. Ngược lại ở đàn ông mỡ sẽ tích tụ
chủ yếu trong lớp dưới da trên rốn.
Thật sự lớp mỡ dưới da chia thành hai lớp có cấu trúc khác nhau. Lớp
nông bao gồm những thùy nhỏ ngăn cách nhau bởi những vách thẳng đứng.
Lớp sâu, còn gọi là mạc Gallaudet, bao gồm những thùy to hơn nằm trong
khung liên kết lỏng lẻo. Bao liên kết ngăn cách hai lớp được biết với tên gọi
mạc Scarpa đặc biệt vùng bụng dưới. Tại vùng bụng dưới lớp mỡ dưới da
bám lỏng lẻo vào lớp cân nhưng đi về phía ức hay về phía bẹn lớp mỡ dưới da
bám khá chặt chẽ vào lớp cân nên rất khó bóc tách [24].

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Đình Công, Phan Minh Trí, Nguyễn Hữu Thịnh (2003), "Đặt lưới
polypropylene ngã tiền phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn", Y học
thành phố Hồ Chí Minh, tập 7 (1), trang 187-191.
2. Vương Thừa Đức (2006), "So sánh kết quả sớm và lâu dài giữa
Lichtenstein và Bassini trong điều trị thoát vị bẹn", Thời sự Y học,
số 8, trang 3-7.
3. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài Giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y
học, tập 2, trang 33-37.
4. Lê Thương, Trịnh Ngọc Hiệp, Đỗ Hoài Kỹ (2009), "Kết quả bước đầu
nghiên cứu áp lực khoang bụng tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện
đa khoa tỉnh Khánh Hòa", Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập
IV, số 6, tr. 1090-1097.
TIẾNG ANH
5. Ammaturo C, Bassi G (2005), "The ratio between anterior abdominal
wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify
abdominal incisional hernias"", Hernia, Vol. 9, pp. 316-321.
6. Anastasios K.K (2000), "Repair of McBurney Incisional Hernias After
Open Appendectomy", The Association of Program Directors in
Surgery, Vol. 57, pp. 79-80.
7. Andersen Lars Peter Holst, Mads Klein, Ismail Gögenur, Jacob
Rosenberg (2009), "Long-term recurrence and complication rates
after incisional hernia repair with the open onlay technique", BMC
Surgery, Vol. 9, pp. 1-5.
8. Anson, Mac Vay (1971), “Insional hernias”, Surgical Anatomy, Vol. 1,
pp. 77-79.
9. Antonio Espinosa-de-los-Monteros (2006), "Reconstruction of the
abdominal wall for incisional hernia repair", The American Journal
of Surgery, Vol. 91, pp. 173-177.
10. Anurov M (2008), "Experimental study of the impact of the textile
structure of mesh endoprotheses for the efficiency of recontruction
of the anterior abdominal wall", Bulletin of Experimental Biology
and Medecine, Vol. 145, pp. 642-646.
11. Arnaud J.P (1977), "Critical evaluation of prosthetic materials in repair
of abdominal wall hernias: new criteria of tolerance and resistance",
Am J Surg, Vol. 133, pp. 338-345.
12. Askar O.M (1977), "Surgical anatomy of the aponeurotic expansions of
the anterior abdominal wall", Annals of the Royal College of
surgeons of England, 59, 313-321.
13. Bauer J.J (2002), "Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional
hernias: experience with 57 patients", Hernia, Vol. 6, pp. 120-123.
14. Bencini L (2003), "Incisional hernia repair Retrospective comparison of
laparoscopic and open techniques", Surgical Endoscopy, Vol. 17,
pp. 1546-1551.
15. Bezzi M (2005), "Large incisional hernia in the elderly: which kind of
treatment?", Acta Biomed, 76, pp. 21-23.
16. Brent D.M (2003), "Assessment of adhesion formation to intraabdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene
mesh"", Journal of Surgical Research, Vol. 114, pp. 126-132.