Tiến Sĩ Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành(FULL TEXT)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 5
1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành 5
1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7
1.1.3. Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thường 7
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 9
1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành 9
1.2.2. Nguyên nhân bệnh động mạch vành 10
1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành 10
1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành 11
1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành 11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH 12
1.3.1. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt 12
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ 15
1.3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông 16
1.3.4. Siêu âm nội mạch vành 17
1.3.5. Chụp cắt lớp kết quang 17
1.4. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 17
1.4.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành 17
1.4.2. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành 18
1.4.3. Nhiễu ảnh của IVUS 20
1.4.4. Phân tích hình ảnh IVUS 21
1.4.5. IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành 27
1.4.6. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành 33
1.4.7. Hướng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành 42
1.4.8. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành 42
1.4.9. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành 43
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 43
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 43
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 45

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 46
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 47
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 47
2.3.2. Quy trình nghiên cứu 47
2.3.3. Một số định nghĩa 57
2.3.4. Xử lý thống kê 60
2.3.5. Đạo đức nghiên cứu 61

Chương 3: KẾT QUẢ 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 62
3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 62
3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63
3.1.3. Phân loại mạch máu được khảo sát 64
3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG THƯƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA 65
3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa 65
3.2.2. Kết quả định lượng mảng xơ vữa 66
3.2.3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS 68
3.2.4. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phương pháp siêu âm nội mạch và chụp mạch vành cản quang 68
3.2.5. Kết quả khảo sát hiện tượng tái định dạng mạch vành 74
3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 78
3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trước đặt stent 78
3.3.2. Kết quả đặt stent được đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành 79
3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành 82
3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 84

Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 85
4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN HƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 89
4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa 89
4.2.2. Đánh giá kích thước động mạch và lòng mạch tham khảo 91
4.2.3. Định lượng chiều dài sang thương bằng siêu âm nội mạch so với bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang 96
4.2.4. Đánh giá đường kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp 97
4.2.5. Hiện tượng tái định dạng mạch vành 109
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT 114
4.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trước và sau đặt stent 114
4.3.2. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent 121
4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 123
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 125
KẾT LUẬN 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nước đang phát triển, bệnh cũng có xu hướng gia tăng. Dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu nhưng tử vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm [119].
Tại Việt Nam, cũng như các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh động mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội và đang trở thành một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994, 1995, 1996, tỉ lệ này lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm 2003 tỉ lệ này là 11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 1988 có 313 trường hợp nhồi máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con số này đã tăng lên đến 639 trường hợp. Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [7]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV C từ năm 1991 đến năm 1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 21% [12]. Còn theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh, từ năm 1986 đến năm 1996, có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 18,6% [9].
Nguyên nhân chính của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch. Mảng xơ vữa làm dày thành động mạch, xâm lấn dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu kính, dẫn đến giảm lưu lượng dòng chảy gây triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Mảng xơ vữa cũng có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây bít tắc lòng mạch, dẫn đến biến chứng nặng nề là nhồi máu cơ tim cấp. Có nhiều phương pháp được dùng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, từ bệnh sử của cơn đau thắt ngực, đến các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn như điện tâm đồ, siêu âm, xạ hình tưới máu cơ tim, chụp cộng hưởng từ, và các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn 2
như chụp mạch cản quang qua da. Mỗi xét nghiệm đều có những ưu và nhược điểm riêng. Chụp động mạch vành cản quang qua da được thực hiện đầu tiên vào năm 1957 và được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa động mạch vành và cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết để đưa ra những hướng điều trị phù hợp như điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Tuy nhiên, chụp mạch vành cản quang có những hạn chế nhất định [32],[175],[177],[213]. Phương pháp này chỉ cho thấy hình ảnh lòng động mạch vành khi được bơm đầy chất cản quang mà không cho thấy đặc điểm của thành mạch cũng như đặc điểm của mảng xơ vữa. Trong khi xơ vữa động mạch là bệnh của thành động mạch. Hơn nữa, chụp mạch vành cản quang có thể đánh giá mức độ hẹp lòng mạch thấp hơn, nhất là đối với các sang thương lệch tâm, do bản thân đoạn mạch tham khảo dùng để đánh giá mức độ hẹp của đoạn sang thương cũng không hoàn toàn bình thường vì xơ vữa động mạch vành thường mang tính chất tổn thương lan tỏa. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thương hẹp trung bình, thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một người đọc hay giữa các người đọc khác nhau. Đối với nhóm sang thương hẹp nhẹ có khuynh hướng điều trị nội khoa; còn đối với sang thương hẹp nặng, hướng tái tưới mạch vành được chỉ định. Tuy nhiên, nhóm sang thương hẹp trung bình lại là nhóm gây khó khăn cho việc quyết định hướng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tưới máu mạch vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những yếu tố khác trên lâm sàng cũng như trên chẩn đoán hình ảnh để có một quyết định phù hợp.
Đối với sang thương mạch vành với mức độ hẹp trung bình được đánh giá trên chụp mạch cản quang, hai kỹ thuật thường được sử dụng trên lâm sàng để định lượng chính xác mức độ hẹp có ảnh hưởng quan trọng tới sự tưới máu cơ tim hay không là siêu âm nội mạch vành (IVUS) và đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR). Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện, kỹ thuật đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành chưa được triển khai tại cơ sở nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thương hẹp trung bình và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành. 3
Năm 1988, một kỹ thuật mới được phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) với nhiều ưu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. Bằng việc đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch vành. Siêu âm nội mạch là một phương pháp mới có độ chính xác cao và có thể tiến hành lập lại được nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và các bệnh lý liên quan, cũng như sự thay đổi trước và sau can thiệp bệnh động mạch vành. Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dưới dạng các lát thiết diện cắt ngang 3600 cũng như chiều dài đoạn mạch khảo sát nên đánh giá chính xác độ nặng, chiều dài của sang thương mà không bị giới hạn bởi góc nhìn, mạch máu không bị chồng ảnh, hay bị rút ngắn như trong phương pháp chụp mạch vành cản quang qua da. Ngoài ra, siêu âm nội mạch giúp đánh giá chính xác cấu trúc thành mạch, đặc điểm mảng xơ vữa. Các lợi ích trên rất hữu ích cho việc tiên lượng và lựa chọn giải pháp điều trị thích hợp [55]. Siêu âm nội mạch với hình ảnh các thiết diện cắt ngang qua stent mạch vành và mạch máu cho thấy rõ hình ảnh các mắt cáo stent, cũng như việc đo đạc chính xác kích thước giúp đánh giá kết quả trước mắt đồng thời theo dõi sự tái hẹp trong stent chính xác hơn.
Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vượt trội của siêu âm nội mạch trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và các công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ưu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với sự hướng dẫn của chụp mạch cản quang.
Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên được triển khai vào năm 2007. Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng như trong điều trị bệnh động mạch vành đã được báo cáo với dân số nghiên cứu còn hạn chế. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”.

Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm các mục tiêu sau đây:
I. Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thương hẹp mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản quang, cũng như lợi ích của kỹ thuật này trong điều trị can thiệp đặt stent động mạch vành.
II. Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản chất của sang thương mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da.
2. Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh động mạch vành.