Luận Văn Tìm hiểu tính kháng thuốc antiretrovirus (ARV) của virút HIV trên các bệnh nhân nhiễm HIV

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH DI TRUYỀN
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010

MỤC LỤC

MỤC LỤC . i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv
DANH MỤC BẢNG . vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi
DANH MỤC HÌNH . vii
TÓM TẮT . 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm sinh học của HIV . 7
1.2. Cấu tạo hình thể của HIV-1 . 7
1.3. Tổ chức bộ gen của virút HIV 8
1.4. Chu trình nhân lên của virút HIV và những vị trí tác động của các phân tử thuốc kháng retrovirút . 9
1.5. Các thuốc kháng retrovirút 12
1.6. Hiện tượng kháng thuốc ARV 13
1.7. Hiện tượng kháng chéo giữa các thuốc ARV . 13
1.8. Phân loại đột biến kháng thuốc ARV 14
1.9. Cách tính điểm đột biến và mức độ kháng thuốc 14
1.10. Tác động của thuốc và cơ chế kháng thuốc . 15
1.11. Điều trị kháng retrovirút 24
1.12. Hiện tượng thất bại điều trị 25
1.13. Các phương pháp nghiên cứu tính kháng thuốc ARV ở HIV-1 32
1.14. Bối cảnh thực hiện của đề tài . 35
CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP
2.1. Mục tiêu nghiên cứu 38
2.2. Phương pháp tiến hành . 41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tìm hiểu mức độ lan truyền các chủng HIVKT trong cộng đồng . 46
3.1.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 46
3.1.2. Tình trạng kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân mới nhiễm chưa điều trị 48
3.1.3. Định týp di truyền 51
3.2. Kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân thất bại điều trị 54
3.2.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu . 55
3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân khi bắt đầu điều trị tại phòng khám ngoại trú
(OPC) . 56
3.2.3. Tình hình điều trị của bệnh nhân trước khi đến OPC 57
3.2.4. Đặc điểm sử dụng ARV tại các OPC . 58
3.2.5. Tuân thủ điều trị . 59
3.2.6. Chỉ định thất bại điều trị 59
3.2.7. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ARV 60
3.2.8. Đặc điểm kháng thuốc của bệnh nhân có nồng độ virút tự do trong máu 60
3.2.9. Các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc chung 71
3.2.10. Xác định týp di truyền . 73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đánh giá lan truyền các chủng HIVKT trong cộng đồng 74
4.2. Theo dõi HIVKT trong nhóm bệnh nhân thất bại điều trị . 79
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
Kết luận . 87
Đề nghị 88
CÁC BÀI BÁO ĐÃ ĐƯỢC ĐĂNG 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 91

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các loại thuốc kháng retrovirút 12
Bảng 1.2: Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI .16
Bảng 1.3: Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI 19
Bảng 1.4: Các đột biến kháng thuốc nhóm PI .21
Bảng 1.5: Các phác đồ bậc 1 được sử dụng trên thế giới 24
Bảng 1.6: Các phác đồ được sử dụng tại Việt Nam 25
Bảng 1.7: Các tiêu chí đánh giá thất bại điều trị .26
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội của nhóm nghiên cứu .46
Bảng 3.2: Đặc điểm tải lượng virút của nhóm đối tượng nghiên cứu .48
Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân thất bại điều trị ARV .54
Bảng 3.4: Kiến thức của bệnh nhân về HIV/AIDS và điều trị ARV 55
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân khi bắt đầu điều trị 56
Bảng 3.6: Mức độ xuất hiện các đột biến TAM 64
Bảng 3.7: Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc 71
Bảng 3.8: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HIV
kháng thuốc .73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1: Phác đồ điều trị trước khi đến OPC .57
Biểu đồ 3. 2: Phác đồ được sử dụng khi bắt đầu điều trị ARV tại OPC 58
Biểu đồ 3. 3: Các chỉ tiêu đánh giá thất bại điều trị .59
Biểu đồ 3. 4: Nồng độ virút tự do trong máu .60
Biểu đồ 3. 5: Tình trạng kháng thuốc ARV .61
Biểu đồ 3. 6: Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI 62
Biểu đồ 3. 7: Tình trạng kháng thuốc nhóm NRTI 65
Biểu đồ 3. 8: Đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI 66
Biểu đồ 3. 9: Tình trạng kháng thuốc nhóm NNRTI .68
Biểu đồ 3. 10: Đột biến kháng thuốc nhóm PI 69
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1: Cấu trúc hình thể của HIV-1 .8
Hình 1. 2: Cấu trúc bộ gen của virút HIV 9
Hình 1. 3: Chu trình nhân lên của HIV .10
Hình 1. 4: Các vị trí tác động của thuốc ARV .13
Hình 1. 5: Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTI 16
Hình 1. 6: Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI 18
Hình 1. 7: Cơ chế tác động của thuốc PI và cơ chế kháng thuốc 19
Hình 1. 8: Cơ chế tác động của thuốc T-20 .21
Hình 3. 1: Đột biến G190A ở bệnh nhân mang mã số R26 .49
Hình 3. 2: Đột biến M46I ở bệnh nhân mang mã số R40 49
Hình 3. 3: Đột biến A71V ở bệnh nhân mang mã số R867 .50
Hình 3. 4: Cây phân loại di truyền dựa trên gen protease 52
Hình 3. 5: Cây phân loại di truyền dựa trên gen reverse trancriptase 53
Hình 3. 6: Đột biến tại vị trí 184 biến đổi methionin thành valin (M184V) .63
Hình 3.7: Đột biến chèn thêm 2 codon xung quanh vị trí 69 (T69i) 64

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu của cơ quan kiểm soát dịch HIV/AIDS Việt Nam, tính đến cuối năm 2008 ở nước ta đã có gần 140.000 người chung sống với HIV/AIDS, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20-29 (52,7%) và 30-39 (30,7%). Trong số đó,
29.575 ca chuyển AIDS và hơn 40.000 trường hợp tử vong.
Cho đến nay đại dịch HIV/AIDS vẫn là căn bệnh chưa có thuốc đặc trị chữa khỏi. Các loại thuốc đang được sử dụng chỉ có tác dụng ức chế khả năng nhân lên nhưng không loại bỏ hoàn toàn virút ra khỏi cơ thể, trong đó phổ biến tại Việt Nam là loại thuốc ức chế hoạt tính của men phiên mã ngược (reverse transcriptase) ngăn cản sự chuyển RNA thành DNA provirút (nhóm thuốc NRTI và NNRTI), hay men protease ngăn cản sự phân cắt tiền protein thành các protein cấu trúc và chức năng (nhóm thuốc PI). Điều trị ARV đã làm giảm nồng độ virút trong máu, cải thiện tình trạng suy giảm miễn dịch do đó làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng.
Tuy nhiên, sự xuất hiện các chủng virút mang đột biến kháng thuốc là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị, không những hạn chế hiệu quả điều trị mà còn làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc. Virút HIV có tính đa biến di truyền cao (khoảng 10 triệu virút có một đột biến mới/ngày) do tốc độ nhân lên rất nhanh (10 tỷ virút mới trong một ngày) và men phiên mã ngược không có khả năng sửa lỗi trong quá trình sao chép [50]. Một số các đột biến trên các gen RT hoặcProtease có liên quan đến tính kháng ARV. Dưới áp lực của thuốc ARV, các chủng virút mang đột biến kháng thuốc sẽ chiếm ưu thế tồn tại, dẫn đến tình trạng kháng thuốc và lan truyền chủng kháng thuốc. Sự kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại thuốc sử dụng, phác đồ điều trị ARV, sự tuân thủ của bệnh nhân, liều lượng thuốc, sự ngưng thuốc, . Ngoài ra tính kháng thuốc còn phụ thuộc vào các yếu tố của virút như số lượng đột biến cần để làm cho chúng trở nên kháng với các loại ARV, các týp di truyền của virút. Virút HIV-2 và các virút HIV-1 nhóm O có tính kháng thuốc tự nhiên với m?t s? thuốc ARV. Trong các nghiên cứu in vitro, HIV-2 có thể có thể đề kháng với một số thuốc ức chế men protease như Amprenavir và Atazanavir. Tính đa dạng di truyền của virút HIV có thể cũng có ảnh hưởng đến khả năng đề kháng với các loại ARV.
Phác đồ điều trị ARV cần uống đều đặn, đúng giờ và kéo dài suốt đời, do đó đòi hỏi sự tuân thủ rất cao của bệnh nhân cùng với các dịch vụ y tế theo dõi chăm sóc người bệnh, cung cấp thuốc, thực hiện các xét nghiệm sinh học trong quá trình điều trị, tư vấn hỗ trợ,
Vì vậy, việc theo dõi, phát hiện các chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang điều trị, cũng như việc giám sát định kỳ sự lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng là các vấn đề cần thiết góp phần định hướng chiến lược phòng chống và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và dự phòng nhiễm HIV/AIDS.
Trước thực tế này đề tài được thực hiện với mục tiêu chung là đánh giá tính kháng ARV và đặc điểm kháng thuốc của các chủng HIV trên bệnh nhân nhiễm HIV tại Tp. HCM, bao gồm nh?ng mục tiêu chuyên biệt sau:
- Đánh giá mức độ lan truyền của virút HIV kháng thuốc trên những người mới nhiễm chưa tiếp cận ARV.
- Xác định tỷ lệ xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc trên những bệnh nhân thất bại điều trị.
- Xác định các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc ARV.
- Xác định một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc.