Luận Văn Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn NST và một số bất thường của thai nhi phát hiện được bằng siêu

ĐẶT VẤN ĐỀ


Trong quá tŕnh phát triển của thai, thành bụng được khép kín sau 12 tuần [9], [17]. Trước 12 tuần , là giai đoạn ruột ngoài, hay cũn gọi là thoát vị rốn sinh lư [17]. Bụng thai nhi cũng là một phần quan trọng, cần phải được nghiên cứu bằng siêu ơm một cách kỹ càng. Không ít những bất thường của thành bụng trước ( BTTBT), cũng như của các tạng trong ổ bụng đều có khả năng chẩn đoán trước sinh bằng siêu ơm [6], [12].
Bất thường thành bụng trước là một bất thường hay gặp trong các dị dạng h́nh thái của thai [50]. Ngoài ra, nó cũn có thể là hậu quả của một số dị dạng về nhiễm sắc thể [9], [10]. Các nghiên cứu trên thế giới ước tớnh tỉ lệ gặp của bất thường thành bụng trước ( BTTBT) là 1/ 4000 – 10000 ca đẻ sống [9]. Trước đơy, các bất thường này chỉ có thể được chẩn đoán sau khi đẻ. Ngày nay, với ứng dụng của siêu ơm trong nghiên cứu h́nh thái thai nhi, những bất thường này có thể được chẩn đoán một cách chớnh xác trước sinh, ở những tuổi thai cũn rất sớm [4], [17]. Bên cạnh đó, những tiến bộ vượt bậc trong chuyên nghành phẫu thuật ngoại nhi, đă làm thay đổi thái độ xử trí trước sinh với những bất thường thành bụng trước [4], [6]
Ở Việt nam, việc chẩn đoán các bất thường thành bụng trước bằng siêu âm được thực hiện từ khỏ lơu, và đặc biệt đă được làm một cách hệ thống, từ khi thành lập trung tâm chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Nhưng chưa có một nghiên cứu nào về các kết quả chẩn đoán, cũng như thái độ xử trí của bất thường này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh những bất thường của thành bụng trước bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Với mục tiêu :
1. Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh những bất thường của thành bụng trước bằng siêu âm.
2. Đề xuất thái độ xử trí.












Chương 1
Tổng quan

1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC TRONG THỜI KỲ BÀO THAI
Tới tuần thứ năm của quá tŕnh phát triển phôi, ở thơn phụi, mỗi nguyên cơ được chia làm hai phần : một phần nhỏ ở phía lưng gọi là đốt cơ trên và một phần lớn hơn lan ra phía bụng và ngực gọi là đốt cơ dưới. Đốt cơ dưới sẽ tạo ra những cơ gấp bên và bụng [14], [23]
1.1.1. Sự phân lớp các cơ từ đốt cơ dưới
Ở vựng bên của ngực và bụng, những cơ phát sinh từ đốt cơ dưới được phân thành ba lớp : ngoài , giữa và trong [23]
Ở thành ngực, những lớp đó được đại diện bởi các cơ gian sườn ngoài và trong và một cơ ở sâu hơn là cơ tam giác ức[23]
Ở thành bụng, ba lớp kể trên sẽ tạo ra các cơ chộo nụng và sâu, cơ ngang thành bụng. Nhiều nguyên cơ họp lại với nhau để tạo ra một dải cơ lớn. Ở phôi người, sự phân ba lớp cơ xảy ra trong tuần thứ sáu [23]
1.1.2. Sự tạo ra dải cơ dọc ở mặt bụng thơn phụi
Ở mỗi bên, ngoài ba lớp cơ kể trên, ở đầu xa (đầu hướng về mặt bụng phôi) của đốt cơ dưới, nảy ra những nụ tăng sinh theo dọc mặt bụng của thơn phụi và sự nối liền với nhau của những nụ ấy để tạo ra một dải cơ dọc [23].
Ở vùng cổ , đại diện bởi cơ móng của người trưởng thành [23]
Ở vùng ngực , nó thường biến đi nhưng đôi khi đại diện bởi cơ ức [23]
Ở vùng bụng , nó được đại diện bởi cơ thẳng to [23].
1.1.3. Quá tŕnh phát triển của ruột giữa
Phôi người ở tuần thứ 7 , đoạn ruột giữa thông với ống noăn hoàng đă dài ra, uốn khúc tạo thành các quai ruột [23]. 5 mm ruột giữa thông với tói noăn hoàng bởi cuống noăn hoàng [14], [23]. Trong quá tŕnh phát triển của ruột giữa, xảy ra 4 hiện tượng quan trọng:
1.1.3.1. Tạo ra quai ruột nguyên thuỷ
Ban đầu, sù phát triển của ruột giữa tạo ra quai ruột nguyên thuỷ mà đỉnh quai ruột nguyên thuỷ thông với tói noăn hoàng qua trung gian cuống noăn hoàng. Ngành phía đầu phôi sẽ tạo ra đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và đoạn đầu của hồi tràng. Ngành phía đuôi phôi sẽ tạo ra đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đoạn 2/3 gần của đại tràng ngang [23].
1.1.3.2. Thoát vị sinh lƯ của các quai ruột
Sự phát triển tiếp theo của ruột giữa là dài ra mau chóng của quai ruột nguyên thuỷ. Ông ruột uốn khúc nhiều lần, tạo ra các quai ruột. Khoang bụng chật hẹp không đủ sức chứa chúng. Bởi vậy trong tuần thứ sáu của quá tŕnh phát triển phôi, các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngoài phôi và nằm trong dây rốn gây ra thoát vị sinh lư [23].
1.1.3.3. Chuyển động xoay của quai ruột nguyên thuỷ
Quai ruột nguyên thuỷ chuyển động xoay chung quanh trục của động mạch mạc treo ruột. ở phần khoang ngoài phôi nằm trong dây rốn, quai ruột nguyên thuỷ chỉ xoay một góc 90° ngược chiều kim đồng hồ, c̣n ở trongkhoang màng bụng, quai ruột tiếp tục xoay 180° theo chiều đó để được góc 270° [23].
1.1.3.4. Sự trở về của các quai ruột đă thoát vị vào trong khoang màng bụng
Cuối tháng thứ 3 của thời kỳ phôi thai , các quai ruột đă thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Cơ chế c̣n chưa rơ. Người ta cho đó là do sự thoái triển của trung thận, sự giảm khối lượng của gan, và sù phát triển của khoang màng bông [23].
1.1.4. Phát triển của xương ức
Vào tuần lễ thứ 6, hai dải dọc của trung mô ngực biệt hóa, nằm ở hai bên đường giữa, trước c̣n ở cách xa nhau. Các dải này có nguồn gốc từ các mầm trung mụ đó biệt hóa trong phần lưng của lồng ngực [30]. Xương ức được tạo ra từ hai đám trung mô tụ đặc này gọi là hai tấm ức phát sinh từ vùng lưng - bên của thành thân phôi. Chúng mau chóng trở thành nằm ở phía trước ngực, phía dưới xương đ̣n và phía trước các xương sườn nguyên thủy [23], [30].
Tấm ức bắt nguồn từ ba mầm : [30]
- Hai mầm bên nằm ở phần trong của mỗi xương đ̣n
- Một ở giữa được gọi là gờ trước sườn
Khi những mám sườn dài ra, những tấm ức sụn hoá, di chuyển về phía đường giữa ngực và sát nhập với nhau ở đường Êy, theo hướng đầu - đuôi phôi, tạo thành một tấm sụn dọc, mà các xương đ̣n và bẩy đôi sụn sườn trên cùng dính vào. Qỳa tŕnh này diễn ra vào khoảng tựơn lễ thứ 6 đến tuần lễ thứ 9. Mám ức phát triển khi tấm ức lan về phía đuôi phôi. Có bốn đốt xương ức phôi cho thân xương ức và một đốt cho mám ức [23], [30].
1.2. GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG TRƯỚC
Từ nông vào sâu thành bụng trước mỗi bên được cấu tạo bởi [3]
- Da
- Mạc nông
- Các cơ
- Mạc ngang
- Phúc mạc
Có 4 cơ chính:
- Cơ thẳng bụng là một cơ dài, từ mào mu và khớp mu chạy lên bám vào các sụn sườn từ V – VII và mỏm mũi kiếm xương ức.
- Cơ chéo bụng ngoài chạy chếch xuống dưới và vào trong
- Cơ chéo bụng trong chạy thẳng góc với các sợi của cơ chéo bụng ngoài.
- Cơ ngang bụng chạy ngang quanh thành bụng.
Đường trắng là một đường đan gân, được tạo nên bởi cân của ba cơ dính liền với nhau, và với cân của ba cơ bên đối diên. Đường trắng được làm căng bởi cơ thỏp, cú nguyên ủy từ thân xương mu, bám tận vào phần dưới đường trắng.
Với tính chất như một nhóm cơ, các cơ của thành bụng trước bảo vệ và giữ cho các tạng bụng không sa ra ngoài [3]
1.3. PHÂN LOẠI DỊ DẠNG THÀNH BỤNG TRƯỚC
1.3.1. Thoát vị trong dây rốn
Thoát vị trong dây rèn hay thoát vị rốn (TVR) là sù sa lồi của một phần hoặc toàn bộ phủ tạng trong bông qua nền dây rốn. Đỉnh tói thoát vị có dây rốn, phần dưới tói có 2 động mạch rốn, tĩnh mạch rốn nằm theo đường chính giữa phần trên tói. Màng của tói thoát vị cấu tạo bên ngoài là màng ối, chất nhày wharton, bên trong là phóc mạc [ 2].
Một lỗ thủng đi qua tất cả các líp của thành bụng( líp cân, líp cơ và líp da), gọi là cổ thoát vị, có kích thước rất khác nhau từ vài mm cho đến vài cm. Thành phần nằm trong khối thoát vị cũng khác nhau, chủ yếu là ruột non và mạc nối lớn [9]. Cổ thoát vị càng lớn th́ thành phần nằm trong khối thoát vị càng nhiều, có thể là ruột non, đại tràng, dạ dày, gan và thậm chí cả các tạng nằm trong lồng ngực [ 9], [23].
Thoát vị trong dây rốn có thể hoàn toàn có khả năng chẩn đoán trước sinh (CĐTS) bằng siêu âm. Chẩn đoán TVR có thể làm vào tuổi thai từ 12 tuần( không thể làm sớm hơn v́ không thể phân biệt được với thoát vị rốn sinh lư)[17] . C̣n đa sè được chẩn đoán vào tuổi thai 21- 24 tuần khi người phụ nữ đến siêu âm h́nh thái thai nhi [9].
1.3.2. Khe hở thành bụng:
Là một dạng khuyết thành bông ở bên phải của đường giữa. Lỗ khuyết không có màng bao phủ nên các tạng trong ổ bụng có thể là dạ dày, ruột non, đại tràng thoát ra ngoài thành bụng và lơ lửng tự do trong nước ối [17].
Lỗ thủng ở thành bụng có kích thước khoảng từ 2-4 cm, rất hiếm khi thấy gan hoặc các tạng trong lồng ngực thoát qua lỗ đă ra ngoài. Dây rốn có h́nh thái và vị trƯ bám b́nh thường [9]. Khe hở thành bụng ( KHTB) được cho là do sự thoái triển sớm của hệ thống tuần hoàn noăn hoàng tạo ra, điều này dẫn đến sự thiếu máu cục bộ, và sau khi hết chức năng lỗ thủng trên thành bông không khép lại [39],[50]. Các tạng thoát ra ngoài tiếp xúc trực tiếp với nước ối dẫn đến viêm thoái hóa và gây ra các tổn thương không phục hồi cho các tạng này [9].
1.3.3. Ng̣ chứng Cantrell:
Năm 1958, Cantrell và Ravitch đă mô tả một phức hợp các dị dạng được gọi là ngũ chứng hoặc hội chứng Cantrell ( Cantrell) [30] . Đây là mét bất thường của thành bụng trước, có nguyên nhân từ sù phát triển không hoàn toàn của xương ức. Hai tấm ức từ hai bên không tiến sát với nhau ở đường dọc giữa ngực để tạo ra một xương ức duy nhất. Do đó tạo ra một khe nứt ở đường dọc giữa lồng ngực, tim thường bị lồi ra ngoài lồng ngực [23]. Khuyết tật trong sự trưởng thành của các dải xương ức, tạo nên các h́nh thái giải phẫu khác nhau của xương ức tỏch đôi : [30]
Tỏch đôi ở phía trên h́nh chữ V hoặc chữ Y.
Tỏch đôi hoàn toàn hai dải xương ức.
Tỏch đôi ở phía dưới h́nh chữ V hoặc chữ Y ngược, kết hợp với các dị tật của cơ hoành và của thành bụng trước.
Dấu hiệu của ng̣ chứng Cantrell gồm : [9], [30].
- Khe hở ức ngực bụng
- Tim nằm ngoài lồng ngực
- Dị dạng đường giữa trên rốn, có thể là một thoát vị vùng rốn với thể tích lớn
- Dị tật cơ hoành với khe hở phía trước cơ hoành
- Dị tật tim
1.3.4. Bàng quang lé ngoài:
Bàng quang lộ ngoài ( BQLN) là một tật trong đó thành sau bàng quang mở ra ngoài. Trong trường hợp này, ta có thể nh́n thấy niêm mạc bàng quang, những lỗ niệu đạo, niệu quản và sự bài tiết nước tiểu từ lỗ niệu quản không vào bàng quang mà đổ trực tiếp vào buồng ối [4], [23], [50].
1.4. T̀NH H̀NH NGHIÊN CỨU BẤT THƯỜNG THÀNH BỤNG TRƯỚC TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.4.1.Trên thế giới :
Trên thế giới đă có rất nhiều công tŕnh nghiên cứu về bất thường của thành bụng trước. Các tác giả nước ngoài không chỉ nghiên cứu chẩn đoán trước sinh, mà c̣n nghiên cứu theo dơi sau sinh. Tuy nhiờn, kết quả nghiên cứu cũng rất khác nhau, tùy thuộc vào địa điểm và đối tượng nghiên cứu.
Một nghiên cứu tại Tây ban nha, từ tháng 8/1976 đến tháng 9/1981 trên 264 502 trẻ đẻ sống, M.L.Martinez-Frias và cs đă đưa ra tỉ lệ thoát vị rốn là 1,5/ 10 000 trẻ và khe hở thành bụng là 0,4/ 10 000 trẻ đẻ sống [47].
Nghiên cứu của E.Calzolari và cộng sự tại Italia từ năm 1984- 1989, trên tổng số sinh là 736 760, cho tỉ lệ TVR là 1,6/10 000 và KHTB là 0,6/ 10 000 [36].
J. W.Goldkrand cùng cs khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của thoát vị rốn và khe hở thành bụng tại đông nam Georgia Hoa kỳ từ năm 1992- 2002 thấy tần suất thoát vị rốn trong tổng số sinh là 1: 3400, khe hở thành bụng là 1:3600 [44]. Tỉ lệ nam/ nữ của thoát vị rốn là 1:2,1; c̣n tỉ lệ nam / nữ của khe hở thành bụng là 1,7:1.
Tại Anh, N.Fratelli đă đưa ra báo cáo về tần suất của thoát vị rốn là 2,5/ 10 000 trẻ đẻ sống , khe hở thành bụng là 0,81- 2,98/ 10 000 trẻ đẻ sống, trong một nghiên cứu từ tháng 1/1997 đến tháng 8/ 2006 [39].
1.4.2. Tại Việt nam
Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu riêng và cụ thể về từng loại bất thường thành bụng trước ở thai nhi. Tuy nhiên chúng tôi cũng thấy một số nghiên cứu chung về các dị dạng bẩm sinh ở thai nhi và trong đó cũng có một phần nghiên cứu về dị tật thành bụng trước.
Theo Nguyễn Việt Hùng (2006), nghiên cứu về giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh (DTBS) của thai nhi ở tuổi thai 13 - 26 tuần, tỉ lệ bất thường của thoát vị rốn trong tổng số dị tật bẩm sinh là 6,49%, khe hở thành bụng là 0,65%. Trong nghiên cứu này tác giả cũng xác định về giá trị của siêu âm trong phát hiện các bất thường thành bụng trước. Kết quả là có 10 trường hợp thoát vị rốn và 1 trường hợp khe hở thành bụng đều được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm [20].
Nghiên cứu của Trần Quốc Nhân (2006), phát hiện và xử trí thai dị dạng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2004 – 2005, đă đưa ra tỉ lệ thoát vị rốn và khe hở thành bụng trong số dị tật bẩm sinh là 6,3% [26].
Theo Lưu Thị Hồng (2008), nghiên cứu phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỉ lệ các thai nhi cú cỏc bất thường thành bụng trước chiếm 9,95% trong số các DTBS. Tỉ lệ thai nhi bị thoát vị rốn chiếm tỉ lệ 6,3% trong số thai nhi bị DTBS, khe hở thành bụng chiếm tỉ lệ 3,65%. Giá trị của phương pháp siêu âm trong chẩn đoỏn các bất thường thành bụng của nghiên cứu này là : độ đặc hiệu và độ nhạy đều đạt 100% [22].
Năm 2008, Tô Văn An nghiên cứu "T́m hiểu mối liên quan giữa rối loạn NST và một số bất thường của thai nhi phát hiện được bằng siêu âm", có 10 trường hợp thoát vị rốn, 1 trường hợp khe hở thành bụng, trong tổng số 369 trường hợp dị tật bẩm sinh. Trong đó, thoát vị rốn có 90% là nhiễm sắc thể ( NST) b́nh thường và 10% là NST bất thường [1].
1.5. Nguyên nhân các bất thường thành bụng trước.
Nguyên nhân của bất thường thành bụng trước là do bất thường sự khép lại của thành bụng trước, cho nên chưa t́m thấy các nguyên nhân gây bệnh rơ ràng [9].Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi sau [2]:
1.5.1. YƠu tè di truỷn
* Bất thường về số lượng NST
B́nh thường ở người có 46 NST. Trong đó có 44 NST thường và 2 NST giới tính, được chia thành 23 cặp [5]. Hai dạng bất thường NST về số lượng là bất thường nguyên bội, hay gặp ở người là tam bội thể - 3n, tứ bội – 4n, ngũ bội – 5n và bất thường lệch bội ( 2n ±1, 2n± 2 ). Trong trường hợp này, bộ NST bị thay đổi thiếu hoặc thừa một hay vài NST thường hay NST giới tính. Khi thừa một NST nào đó, nghĩa là loại NST đú khụng ở dạng cặp b́nh thường, mà tồn tại ở dạng 3 NST tương đồng trong cùng một tế bào [2], [5].
Khoảng 15% trường hợp thoát vị rốn có bất thường về NST, hay gặp nhất là Trisomie 18, sau đó đến T13, T21 và hội chứng Turner 45, XO. Khoảng 30% Trisomie18 , 10% Trisomie 13 có thoát vị rốn [6], [9].
C̣n với khe hở thành bụng, là một dị dạng của thành bụng trước xảy ra đơn độc. Không t́m thấy các bất thường của NST trong trường hợp này, không có nguy cơ tái phát cũng như không có tính chất di truyền[9],[50].
Những yếu tố di truyền đă được xác định là liên quan tới trên 1/3 tất cả các dị tật bẩm sinh nặng và là nguyên nhân của gần 85% các dị tật bẩm sinh đă xác định được nguyên nhân [21].
Những BTTBT thường có liên quan với bất thường lệch bội thể: [5], [6], [21].
+ Hội chứng Down: 3 NST 21/ khảm
+ Hội chứng Edward: 3 NST 18/ khảm
+ Hội chứng Patau: 3 NST 13/ khảm
+ Hội chứng Tuner : 45, XO/ khảm
1.5.2. Bệnh của mẹ
+ Bệnh nội khoa
Người mẹ bị bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ dị tật thai. Một số tác giả nhận thấy nguy cơ dị dạng thai ở những bệnh nhân tiểu đường cao gấp 3 lần những phụ nữ không bị tiểu đường [25],[28].Những dị tật thường gặp là ở hệ tim mạch, hệ thần kinh trung ương, chậm trưởng thành phổi [21].
+ Mẹ bị nhiễm khuẩn:
Trong thời kỳ đầu của thai nghén, các bệnh như Rubeon, Cóm, Toxoplasma, Lao, Giang mai . có ảnh hưởng rất xấu đến bào thai [7], [26].
Mẹ mắc bệnh Rubeon trong lúc có thai có thể gây đục nhân mắt, bệnh tim bẩm sinh, câm điếc, tật lỗ đái thấp ., nguy cơ cao khi bệnh xẩy ra trong tháng đầu của thai kỳ [7].
1.5.3. Tuổi bố mẹ
Theo Morison th́ tỷ lệ trẻ có khuyết tật ở những bà mẹ có tuổi 19-20 là 1/3000, trên 40 tuổi là 1/100 và trên 45 tuổi là 1/50 [27].
Schmid thấy tỷ lệ Trisomy 21 (Down) cao hơn hẳn ở con của các bà mẹ trên 35 tuổi [38]. Một nghiên cứu của H. M.Salihu, R.boosi và W.Schmidt, chuyên nghành Sản Phụ khoa, Trường đại học Saarland, Homburg/ Saar của Đức và Ban sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Trường đại học Alabama của Mỹ từ tháng 1/ 1989 đến tháng 12/ 2006 thấy KHTB hay gặp ở những bà mẹ có độ tuổi trung b́nh là 23, trong khi đó TVR hay gặp hơn ở những bà mẹ ở độ tuổi trung b́nh 28 [ 48 ].
Tuổi của người bố cao cũng làm tăng đột biến NST ở tinh trùng. Nyhal nhận thấy tỷ lệ dị dạng thai tăng cao hơn ở nhóm người bố trên 40 tuổi so víi nhóm người bố dưới 40 tuổi [28].
1.6. Một số phương pháp chẩn đoán trước sinh
1.6.1. Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ
Thường dùng phổ biến là:
- AFP ( alpha – fetoprotein )
- ̣hCG ( beta human choironic gonadotropin ).
- uE3 : estriol không liên hợp
- Inhibin A
- PAPP- A ( Pregnancy Associated Plasma Protein – A)
1.6.1.1. Inhibin
Inhibin là một glycoprotein gồm 2 chuỗi α, ̣ ( gồm 2 loại ̣A, ̣B).
Ở người phụ nữ không có thai, buồng trứng là nguồn cung cấp inhibin [38]. Khi có thai thỡ bỏnh rau và màng thai là nguồn bài tiết chủ yếu inhibin. Nếu chuỗi α liên kết với ̣A th́ gọi là inhibin – A, hoặc chuỗi α liên kết với ̣B gọi là inhibin - B. Những nghiên cứu từ những năm 1995 đă cho thấy trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, mức inhibin A trong huyết thanh của mẹ tăng trong những thai có hội chứng Down [38]
1.6.1.2. PAPP-A
PAPP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 720 kDa, có nguồn gốc từ bánh rau [42]. PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu của thai, để thay thế cho định lượng AFP (AFP sử dụng ở 3 tháng giữa của thai)
1.6.1.3.Test sàng lọc bộ ba (Triple test: AFP, ̣hCG, uE3)
* Alphafeto - Protein (AFP):[31],[33].
+ AFP được tói noăn hoàng và sau đă là gan của thai nhi tiết ra. Berg và Cazar t́m ra được AFP vào năm 1956. Nồng độ AFP xuất hiện trong máu thai nhi từ tuần thứ 6 của thai kỳ (60 - 70microgam) và tiếp tục tăng đến 12 tuần của thai kỳ, đạt cực đại 3 - 4 mg/ml, duy tŕ nồng độ này đến tuần thứ 30 của thai ḱ, sau tuần 30 nồng độ AFP bắt đầu giảm. AFP cũng có trong tuần hoàn người mẹ do được khuếch tán qua rau thai. Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50000 nồng độ AFP trong máu thai nhi và bằng 1/150 trong nước ối [33], [42].
+ Nồng độ AFP b́nh thường được xác định ở ngưỡng 0,7 MoM ≤ AFP ≤ 2,0 MoM [33]
+ Các nghiên cứu cũng xác định trong bất thường NST như hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Edward nồng độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM. Đối với các dị tật ống thần kinh, đặc biệt là dị tật ống thần kinh hở, bất thường thành bụng trước, các tác giả thấy nồng độ trong máu mẹ tăng cao > 2,0 MoM [31], [33].
* Beta - human chorionic gonadotropin (̣hCG). [33], [35].
+ ̣hCG là một glucoprotein do tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra. Sau khi thụ tinh được 7 ngày, ̣hCG xuất hiện trong nước tiểu và trong máu người mẹ. Người ta có thể định lượng ̣hCG toàn phần hoăc tự do. Bogard và cộng sự năm 1987 thấy că mối liên quan giữa nồng độ ̣hCG và bất thường NST. Các tác giả đều thống nhất rằng ̣hCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu mẹ ở các trường hợp thai nhi bị hội chứng Down và thấp hơn < 0,7 MoM trong hội chứng Edward [35], [37].
* Estriol không liên hợp (uE3). [34],[35].
uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ tư trở đi, khi hoàng thể thai nghén teo đi th́ uE3 do tế bào hợp bào của gai rau tiết ra. Nồng độ uE3 tăng cao dần trong máu người mẹ, đạt đến mức cao nhất vào tháng thứ chín, và giảm dần đến gần khi chuyển dạ. Do có sự dao động lớn về nồng độ, nên để đánh giá giá trị của uE3, ngoài việc so sánh với kết quả b́nh thường, c̣ng phải làm xét nghiệm hai lần để đánh giá sự phát triển của thai. uE3 qua rau thai vào tuần hoàn của mẹ ,và thời gian bán huỷ của uE3 trong máu mẹ là 20 - 30 phót, do đă máu phải được bảo quản đóng kĩ thuật trước khi làm xét nghiệm [42].
Nồng độ uE3 giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edward [38]
* Sự kết hợp của bộ ba AFP, ̣hCG, uE3.
Từ năm 1988, nhiều tác giả trên thế giới đă cho thấy AFP, ̣hCG, uE3 được kết hợp với nhau trở thành test sàng lọc bộ ba và được sử dụng rộng răi trên thế giới. Các tác giả thống nhất rằng test sàng lọc có giá trị khi kết hợp đồng thời cả ba chất trên[35], [42].
Cukle và cộng sự năm 2000 thông báo kết quả sàng lọc của test bộ ba phát hiện được 67% các trường hợp hội chứng Down với tỉ lệ dương tính giả là 5%. Kết quả nghiên cứu của Yagels và cộng sự (1998) thấy tỉ lệ phát hiện hội chứng Down của test sàng lọc bộ ba là 92,2%[33]
Trong trysomy 18 : cả 3 giá trị đều giảm. Trong hội chứng Down AFP và uE3 giảm, c̣n ̣hCG tăng [31], [38], [42].
Như vậy sự kết hợp bộ ba AFP, ̣hCG, uE3 không có giá trị trong chẩn đoán trực tiếp BTTBT, nhưng có giá trị gián tiếp trong tiên đoán các dị tật này, thông qua chẩn đoán các bất thường về NST cũng như bất thường về h́nh thái như: trisomi13, trisomi18, trisomi 21, dị tật ống thần kinh, bất thường thành bụng [42].
1.6.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm của thai nhi
1.6.2.1. Chọc hót nước ối:
Chọc hót nước ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào. Chọc hót nước ối thường được chỉ định ở những phụ nữ có nguy cơ sinh con dị dạng cao, hoặc có nghi ngờ thai bất thường trên siêu âm, mẹ có bất thường AFP/huyết thanh [6], [7],[15].
Các biến chứng có thể gặp khi chọc ối là : nhiễm trùng (tỷ lệ này rất thấp v́ thủ thuật này được làm trong điều kiện vô trùng), chảy nước ối sau khi chọc (khoảng 2%) nhưng không gây hậu quả ǵ cho mẹ và thai nhi, sẩy thai và thai chết lưu (tỷ lệ khoảng 3 - 3,5%). Nhờ sự phát triển của siêu âm, chọc hót nước ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm qua đường bụng đă giảm tỉ lệ biến chứng [6], [7].
Chọc hót nước ối được làm vào các thời điểm [6]
+ Chọc hót ối sớm ở tuổi thai 13 - 15 tuần.
+ Chọc hót ối kinh điển ở tuổi thai 16 - 20 tuần
+ Chọc hót ối muộn tuổi thai trên 20 tuần.

1.6.2.2. Sinh thiết gai rau.
Tuổi thai có thể tiến hành sinh thiết gai rau : ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai kỳ [7],[15].
Có 2 đường để sinh thiết gai rau : qua đường bụng và qua cổ tử cung. Tai biến của sinh thiết gai rau là sảy thai, chảy máu và dị tật cho thai [15].
1.6.3. Siêu âm chẩn đoán
Siêu âm, đặc biệt là siêu âm trong lĩnh vực sản khoa ngày càng được mở rộng. Siêu âm có thể phát hiện những bất thường về h́nh thái, những bất thường này có thể có hoặc không liên kết với bất thường thể nhiễm sắc.
Từ nhỉu năm nay, Phan Trường Duyệt [17], và mét số tác giả nước ngoài [34], sử dụng rộng răi siêu âm 2 chiều trong sản khoa như một xét nghiệm mà giá trị của nó đều được mọi người công nhận.
Siêu âm phát hiện những BTTBT có thể thực hiện sớm vào thời điểm sau 12 tuần. Với KHTB , có thể c̣n được thực hiện sớm hơn, vào 10 – 11 tuần. Hầu hết những dị tật của thành bụng đều được chẩn đoán qua siêu âm.[9],[10], [16], [17].
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm .
H́nh ảnh quan sát bụng và thành bụng trên siêu âm [9]
* Trên đường cắt ngang bụng:
- Quan sát h́nh ảnh thành bụng trước khép kín
- Quan sát vị trí b́nh thường của các tạng trong ổ bụng
- H́nh ảnh của bàng quang trong tiểu khung
- H́nh ảnh gan, lách
- Quan sát h́nh ảnh ruột non
- H́nh ảnh thận ở 2 bên cột sống
* Trên đường cắt dọc
- Trên đường cắt dọc giữa : Quan sát h́nh ảnh cột sống và h́nh ảnh toàn vẹn của thành bụng trước.
- Đường cắt dọc bên trái : Quan sát thấy các tạng nằm trong lồng ngực như phổi, tim. Sau đó là ṿm hoành trái, rồi đến các tạng trong ổ bụng như dạ dày
- Đường cắt dọc bên phải : Quan sát thấy phổi phải, cơ hoành phải, rồi đến các tạng trong ổ bụng như gan.
H́nh ảnh siêu âm bất thường thành bụng trước
1.6.3.1 Thoát vị trong dây rèn
Quan sát khối thoát vị có thể dùng đường cắt ngang bụng thấp (dưới đường cắt đo đường kƯnh ngang bông ) hoặc trên đường cắt dọc giữa [9].
Khối thoát vị nằm ở vị trí dây rốn đi vào ổ bụng. Đỉnh của khối thoát vị là dây rốn, có thể phát hiện được nhờ vào Doppler màu, và nh́n thấy lỗ thủng của thành bụng trước [6], [9]. Khối tṛn, có màng bao phủ tạo ra h́nh ảnh có ranh giới rơ nét và phân cách với nước ối. Trong khối thoát vị có chứa các tạng trong ổ bông, có thể là ruột non, dạ dày, gan [9], [15], [50].
- Có thể kèm theo đa ối hoặc thiểu ối [15].
- Có thể phối hợp dị tật ống thần kinh, dị tật tim, dị tật tiết niệu sinh dục, dị tật chi, dị dạng mặt, dị tật tiêu hoá [9].

H́nh 1.1. Thoát vị trong dây rèn
1.6.3.2. Khe hở thành bông:
Trên đường cắt thấp về phía khung chậu của thai [9]
Tạng nằm trong ổ bụng đi ra ngoài nằm trôi nổi tự do trong nước ối, không có màng bao phủ . Lỗ thủng thường nằm ở trên thành bông, lệch về phía bên phải của dây rốn. Dây rốn có h́nh thái và vị trí bám b́nh thường [9],[15].
- Có thể phối hợp bất thường tiêu hoá, thai kém phát triển.

H́nh 1.2. Khe hở thành bụng

1.6.3.3. Ng̣ chứng Cantrell: [9], [30].
Thoát vị rốn ở trên cao, khe hở xương ức, thoát vị cơ hoành phía trước, tim nằm ngoài lồng ngực.
Trên đường cắt đứng dọc qua lồng ngực ở tư thế lưng sau nh́n thấy tim 4 buồng nằm ở ngoài lồng ngực, nổi trong nước ối, có nhịp đập nhưng tần số chậm
Trên đường cắt ngang lồng ngực không nhận ra h́nh ảnh của tim 4 buồng nằm trong lồng ngực
Dạ dày , gan nằm trong lồng ngực. Khối thoát vị rốn ở trên cao
1.6.3.4. Bàng quang lé ngoài: [3], [8], [50].
Khối tổ chức mềm, nằm ở thành bụng dưới rốn. Không thấy h́nh ảnh bàng quang.
Bảng siêu âm chẩn đoán các BTTBT[9] [17],[50].
[TABLE="align: center"]
[TR]
[TD]Tên BTTBT
[/TD]
[TD]Triệu chứng đặc trưng
[/TD]
[TD]Các dị tật phối hợp
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]TVR
[/TD]
[TD]Khối tṛn , ranh giới rơ, lồi khỏi thành bụng. Có ruột, hoặc cả gan, dạ dày trong khối thoát vị [6], [9], [50]
[/TD]
[TD]Dị tật ống thần kinh( 39%), dị tật tim(47%), dị tật tiết niệu sinh dục(40%)
T13, T18 ( 35- 58%) [9],[48],
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]KHTB
[/TD]
[TD]Khối không đồng đều, lơ lủng tự do trong nước ối, nằm lệch về một phía của dây rốn [9], [50].
[/TD]
[TD]Bất thường tiêu hoá (25%)
Thai kém phát triển (77%) [50]
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Cantrell
[/TD]
[TD]Tim nằm ngoài lồng ngực, nổi trong nước ối, dạ dày , gan, ruột nằm trong lồng ngực,khối thoát vị rốn trên cao, khe hở của xương ức [30]
[/TD]
[TD] Dị tật môi, ṿm miệng
Dị tật năo, chi dưới, không có phổi hoặc dị tật phổi trái, ống tiêu hoá quay bất thường [30]
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]BQLN

[/TD]
[TD]Khói tổ chức mềm nằm ở thành bụng trước, dưới rốn. Không thấy bàng quang [50]
[/TD]
[TD]Hiếm gặp [9]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]

1.7. Siêu âm chẩn đoán một số hội chứng bất thường NST liên quan đến BTTBT
1.7.1. Hội chứng Edward ( 3 NST 18 ) [2], [20]
BiÓu hiện thai nhỏ, thường có 1 động mạch rốn, mặt nhỏ, tai nhỏ, miệng nhỏ, thoát vị năo- màng năo, hội chứng Arnold- Chiari, nang đám rối mạch mạc , nang nước ở phổi, các dị tật của hệ tim mạch, thoát vị rốn, dị tật hệ tiết niệu, dị tật hệ xương : bàn tay nắm chặt, các ngón tay chồng lên nhau, bàn chân h́nh nêm, hay bàn chân h́nh chuỳ, bàn chân vẹo, dính ngón.
1.7.2. Hội chứng Down ( 3 NST 21 ) [10]
Dầy da gáy> 2.5 mm là dấu hiệu nghi ngờ khi thai 11 – 12 tuần
Dị tật bẩm sinh tim mạch : 40 -60 % các trường hợp ( thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot .). Teo tá tràng 30%, dị tật hệ xương khoảng 70%, giảm trương lực cơ 20 – 80%, giăn năo thất .
1.7.3. Hội chứng Turner ( 45 XO) [6]
Dấu hiệu chỉ điểm siêu âm điển h́nh là nang bạch huyết vùng cổ( NVH). Các dị tật kèm theo là phù thai nhi toàn bộ, tràn dịch đa màng, phù chi do nghẽn mạch bạch huyết ( > 80%), dị tật hệ tim mạch ( 20%), dị tật của chi thai nhi, dị tật thận.
1.7.4. Hội chứng Patau ( 3 NST 13) [6], [10]
Siêu âm đầu nhỏ, nhăn cầu nhỏ, hoặc không có nhăn cầu, tai thấp. Các dị tật thường nhiều nh­ không phân chia năo trước, dị tật ở mặt: sứt môi, hở hàm Ơch, chỉ có một mắt, ṃi ṿi voi, dị tật tim mạch, dị tật tiêu hoá, dị tật tiết niệu , sinh dục, hệ xương, chi.
1.7.5. Hội chứng Wiedmen – Beckwith [9], [45].
Siêu âm thấy có các biểu hiện sau : Thoát vị rốn to, ph́ đại các tạng của thai nh­lưỡi to, gan to, lách to. Siêu âm h́nh ảnh khuôn mặt thai nhi, thấy lưỡi to, và luôn nhô ra khỏi khuôn miệng đang mở.
Hội chứng này được cho là liên quan đến gen tăng trưởng nằm trên nhánh ngắn của NST 11 là 11p15. Sự hoạt động quá mức của gen tăng trưởng đă dẫn đến sự ph́ đại các tạng [48].
1.8. Thái độ xử trí đối với BTTBT
Trước một thai phụ có BTTBT ở thai nhi, người thầy thuốc sẽ tư vấn cho thai phụ và gia đ́nh về t́nh trạng thai, từ đă đưa ra thái độ xử trí trước sinh bao gồm : đ́nh chỉ thai nghén (ĐCTN) hay tiếp tục giữ thai [9]
Muốn că thái độ chẩn đoán trước sinh đúng đắn ta cần hiểu biết đầy đủ về bệnh học của từng loại BTTBT , cũng như hiểu biết tường tận về phôi thai học [4], [9].
Để đi đến quyết định ĐCTN hay tiếp tục quá tŕnh thai nghén phụ thuộc vào các yếu tố sau [4], [9] :
+ Tuổi thai phát hiện dị tât BTTBT
+ Loại BTTBT: Có khả năng sửa chữa sau đẻ hay không, có xác xuất thành công cao hay không
+ Các bất thường khác kèm theo: Có bất thường NST hay đa dị dạng không
+ T́nh trạng người mẹ: tuổi mẹ, số lần sinh, sè con.
Mét thai nhi có TVR đơn độc hoàn toàn không có chỉ định đ́nh chỉ thai nghén. Dị tật này có khả năng sửa chữa sau đẻ với tỉ lệ thành công cao, tiên lượng phụ thuộc vào kích thước lỗ thoát vị, thể tích khối thoát vị, cân nặng của bệnh nhân [4]. So với thoát vị rốn, th́ khe hở thành bụng có tiên lượng nặng hơn v́ những tổn thương của ruột khi nằm ngâm trong nước ối , và sự chậm phục hồi chức năng ruột [4]
Theo các báo cáo, phẫu thuật bàng quang lé ngoài và ng̣ chứng Cantrell thường cho kết quả thành công thấp, nên nếu có chẩn đoán trước sinh, có thể đặt ra vấn đề không giữ thai [4].

Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng:
Tất cả những hồ sơ của các thai phụ đến siêu âm và được hội chẩn chẩn đoán có bất thường thành bụng trước tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ Sản Trung ương: từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin của thai phụ: tên, tuổi, địa chỉ, tiền sử gia đ́nh, tiền sử bản thân và đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên cứu.
Hồ sơ ghi rơ tuổi thai được siêu âm phát hiện BTTBT: cô thể dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, dùa vào kết quả siêu âm ba tháng đầu thời kỳ thai nghén.
Trong hồ sơ phải ghi rơ chẩn đoán siêu âm về từng BTTBT và các bất thường h́nh thái thai nhi kèm theo.
Có mét thai và có thai tự nhiên
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những hồ sơ không ghi rơ loại BTTBT
- Không biết chính xác tuổi thai phát hiện BTTBT
- Đa thai, có thai bằng các biện pháp hỗ trợ sinh sản
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu .
Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 6/2007 đến hết tháng 1/2010
Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 2/2010 đến tháng 6/2010
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Chúng tôi lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lùa chọn trong nghiên cứu này tại trung tâm CĐTS bệnh viện PSTW từ tháng 6/ 2007 đến tháng 6/ 2010.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu:
2.3.1 Thời điểm thu thập số liệu
- Tất cả những thông tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu.