Thạc Sĩ Tìm hiểu giá trị của thang điểm Music trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch quốc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Tim mạch
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Năm - 2010
MỤC LỤC ( Luận văn dài 96 trang)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM . 3
1.1.1. Định nghĩa suy tim . 3
1.1.2. Dịch tễ học của suy tim . 3
1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim . 5
1.1.4. Phân loại và nguyên nhân . 9
1.1.5. Điều trị suy tim 12
1.2. VẤN ĐỀ TIÊN LƯỢNG SUY TIM 15
1.2.1. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng 15
1.2.2. Dựa vào các xét nghiệm sinh học . 19
1.2.3. Dựa vào các thang điểm tiên lượng 21
1.3. THANG ĐIỂM MUSIC . 22
1.3.1. Lịch sử ra đời 22
1.3.2. Kết quả nghiên cứu của Rafael Vazquez và cộng sự 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 28
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 28
2.2.3. Thu thập dữ liệu 29
2.2.4. Cách tiến hành . 31
2.2.5. Xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
3.1.1. Giới 34
3.1.2. Tuổi . 34
3.1.3. Nghề nghiệp 35
3.1.4. Mức độ suy tim theo NYHA . 35
3.1.5. Nguyên nhân suy tim 36
3.2. DIỄN BIẾN TRONG 6 THÁNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36
3.2.1. Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu 36
3.2.2. Phân loại theo nguyên nhân tử vong . 37
3.2.3. Diễn biến sống còn theo thời gian .37
3.3. ĐIỂM MUSIC 38
3.3.1. Kết quả 38
3.3.2. Giá trị của các thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) . 39
3.3.3. Liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong 40
3.3.4. Phân tích các thành phần trong thang điểm MUSIC 42
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM MUSIC VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁC . 50
3.4.1. Phân loại NYHA . 50
3.4.2. Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) . 51
3.4.3. Tần số tim (chu kỳ/phút) . 51
3.4.4. Huyết áp tâm thu (HATT) . 52
3.4.5. Chỉ số tim/ngực . 53
3.4.6. Mức độ tái nhập viện . 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55
4.1.1. Giới 55
4.1.2. Tuổi . 55
4.1.3. Nghề nghiệp 56
4.1.4. Mức độ suy tim theo NYHA . 56
4.1.5. Nguyên nhân gây suy tim 56
4.2. DIỄN BIẾN TRONG 6 THÁNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 58
4.2.1. Tình hình chung 58
4.2.2. Diễn biến sống còn theo thời gian 58
4.3. KẾT QUẢ TIÊN LƯỢNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BẰNG THANG ĐIỂM MUSIC 59
4.3.1. Điểm MUSIC của các đối tượng nghiên cứu 59
4.3.2. Giá trị của thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) . 60
4.3.3. Liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong 61
4.3.4. Hiệu lực của các thành phần trong thang điểm MUSIC . 63
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM MUSIC VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁC . 71
4.4.1. Phân loại suy tim theo NYHA 71
4.4.2. Đường kính thất trái cuối tâm trương . 72
4.4.3. Tần số tim 72
4.4.4. Huyết áp tâm thu . 73
4.4.5. Chỉ số tim ngực . 73
4.4.6. Mức độ tái nhập viện . 74
4.5. BÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM MUSIC . 75
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình suy tim trên thế giới 4
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA 15
Bảng 1.3. Phân độ suy tim theo Hội Nội khoa Việt Nam . 17
Bảng 1.4. Phân loại mức độ suy tim theo khả năng dung nạp gắng sức . 18
Bảng 1.5. Thang điểm tiên lượng của Buovy và cộng sự . 21
Bảng 1.6. Thang điểm MUSIC 23
Bảng 3.1. Nguyên nhân suy tim 36
Bảng 3.2. Tình hình sống - chết và tái nhập viện 36
Bảng 3.3. Phân loại theo nguyên nhân tử vong . 37
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong . 40
Bảng 3.5. Liên quan giữa tiền sử AVE và tử vong . 42
Bảng 3.6. Liên quan giữa (LA) và tử vong . 42
Bảng 3.7. Liên quan giữa (EF) và tử vong 43
Bảng 3.8. Liên quan giữa rung nhĩ và tử vong 44
Bảng 3.9. Liên quan giữa LBBB hoặc IVCD và tử vong . 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa NTT/T hoặc NNTKBB và tử vong 45
Bảng 3.11. Liên quan giữa MLCT và tử vong 46
Bảng 3.12. Liên quan giữa hạ Na+/máu và tử vong 47
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP máu và tử vong 48
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ Troponin T máu và tử vong . 49
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và phân loại NYHA . 50
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và Dd . 51
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và tần số tim 51
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và HATT . 52
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và chỉ số tim/ngực . 53
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa điểm MUSIC và mức độ tái nhập viện 54
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện trong một số nghiên cứu . 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Dự báo tử vong sau 44 tháng của thang điểm MUSIC 25
Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa khả năng dự báo của thang điểm MUSIC và tỷ lệ sống còn thực tế 25
Biểu đồ 1.3. Liên quan giữa tử vong thực tế và tử vong dự báo của thang điểm MUSIC 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính . 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi 34
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp . 35
Biểu đồ 3.4. Mức độ suy tim theo NYHA . 35
Biểu đồ 3.5. Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sự sống còn của các bệnh nhân trong 6 tháng . 37
Biểu đồ 3.6. Điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) của các bệnh nhân . 38
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC đánh giá giá trị của các thang điểm MUSIC . 39
Biểu đồ 3.8. Điểm MUSIC và tỷ lệ tử vong 39
Biểu đồ 3.9. Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn của các
nhóm điểm MUSIC (M1,M2,M3,M4) trên 20 và từ 20 điểm trở xuống . 41
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó tim không đủ khả năng cung cấp ôxy cho cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt khác nhau [13], [16]. Đây là hội chứng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch và cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong [2]. Tại Mỹ có trên 5 triệu người bị suy tim, mỗi năm có khoảng 550.000 ca mới mắc và khoảng 250.000 trường hợp tử vong, với chi phí cho điều trị suy tim rất tốn kém, chỉ tính riêng năm 2005 đã lên đến 27,9 tỷ đô la [2], [32]. Theo Hội tim Châu Âu tỷ lệ mắc suy tim vào khoảng 0,4 - 2%, ước tính có khoảng trên 10 triệu người bị suy tim trên toàn lãnh thổ Châu Âu [2], [8]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chính xác về tình hình mắc suy tim trong cả nước. Tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất mắc của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [8]. Tiên lượng của suy tim lúc nào cũng xấu nếu nguyên nhân cơ bản không điều trị
được. Trong những thập niên gần đây, mặc dù đã có nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng, nhưng tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao. Một nửa số bệnh nhân suy tim sẽ chết trong vòng bốn năm đầu và hơn 50% bệnh nhân suy tim nặng sẽ chết trong vòng một năm [34]. Rõ ràng suy tim là vấn đề của toàn cầu.
Vấn đề đặt ra đối với thầy thuốc lâm sàng khi đứng trước một bệnh nhân suy tim là làm thế nào để tiên lượng đúng tình trạng bệnh hiện tại cũng như lâu dài, để từ đó có kế hoạch điều trị và theo dõi chặt chẽ thì không phải lúc nào cũng dễ. Với mục đích nhanh chóng xác định độ nặng của bệnh nhân suy tim để từ đó phân loại và dự báo nguy cơ tử vong, nhiều mô hình tiên lượng đã được xây dựng. Từ những phương pháp đơn giản và cổ điển nhất là dựa vào các triệu chứng lâm sàng như phân loại của NYHA, đến các phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng như (Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim ). Trong những năm gần đây một vài phương pháp tiên lượng đa biến đã được đưa ra nhưng mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định trong thực hành lâm sàng, ví dụ như mô hình của Abela, JP phải dựa vào mức tiêu thụ ôxy đỉnh [17], hoặc thang điểm SHFM (Seattle Heart Failure Model) được cho là rất có ý nghĩa tuy nhiên quá trình tính toán lại quá phức tạp phải dựa vào phần mềm chuyên biệt [18]. Năm 2008 Rafael Vazquez và cộng sự đã đưa ra thang điểm MUSIC (MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) bao gồm các yếu tố cận lâm sàng, tiền sử bệnh và được cho là một thang điểm đơn giản giúp tiên lượng tốt cho bệnh nhân suy tim mạn [50].
Tuy vậy nhận định trên là của các tác giả nước ngoài, còn ở Việt Nam với sự khác biệt về điều kiện kinh tế xã hội và mô hình bệnh tật, liệu thang điểm này có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh nhân suy tim không? Cho đến nay chúng tôi chưa thấy tác giả nào nghiên cứu và ứng dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam”
Với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thang điểm MUSIC với một số yếu tố tiên lượng khác.