Tiến Sĩ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU . 3
Chương 1. TỔNG QUAN . 4
1.1. BẢO HIỂM Y TẾ 4
1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế 4
1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội 5
1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội 6
1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT 7
1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về
tuyến xã . 11
1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ . 20
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán . 20
1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 22
1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam 36
1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37
1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất . 43
1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG
TRONG NGHIÊN CỨU . 49
1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu 49
1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu 51
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 52 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU . 52
2.1.1. Huyện, xã can thiệp 52
2.1.2. Huyện, xã đối chứng . 53
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU . 53
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU . 53
2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ
ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP
VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH 54
2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng 54
2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô
hình . 56
2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 62
2.6. CỠ MẪU . 63
2.6.1. Nghiên cứu mô tả 63
2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý . 63
2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh . 63
2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64
2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã . 65
2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU . 65
2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH 66
2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU . 74
2.9.1. Nghiên cứu mô tả 74
2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý . 74
2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh . 74
2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75
2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã . 75
2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75
2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 77
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 78 3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu 78
3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch
vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 78
3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 83
3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý . 83
3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh 88
3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT 96
3.3.4. Chi phí KCB BHYT . 99
3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107
3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã . 114
Chương 4. BÀN LUẬN . 118
4.1. BÀN LUẬN CHUNG 118
4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU . 122
4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch
vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 122
4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 125
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 145
KẾT LUẬN 148
KHUYẾN NGHỊ . 150
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ
CÔNG BỐ 151
TÀI LIỆU THAM KHẢO 152
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch
vụ y tế ở Việt Nam 162
Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất
cho các nước thu nhập thấp và trung bình 175 Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất . 177
Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu 182
Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại
TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum 184
Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum 189
Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết
quả nghiên cứu 190
Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu 192
Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại
trạm y tế xã . 212

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng
(Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên
truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ
thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và
cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất
lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98].
Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở
cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT
chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ
khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm
soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến
khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ
sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán
chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ
sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ
không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng
DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo
định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do
Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10].
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT
là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp
bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo
định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương
thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những
cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc
sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo
định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho
người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý
các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74]. Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương
thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể
nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và
thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy
nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc
tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và
các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng
cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39].
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất
cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán
theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của
thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công
trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu
sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt
động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt
Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm
nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68].
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và
hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể
áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc
huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”.
Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT
tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng
ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của
liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng
góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung
và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.