Thạc Sĩ So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp Bupivacain với Tramadol hoặc Morphin trong mổ c

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3
1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê ngoài màng cứng . 3
1.1.1. Nước ngoài . 3
1.1.2. Tại Việt Nam . 4
1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 5
1.2.1. Cột sống . 5
1.2.2. Hệ thống các dây chằng . 6
1.2.3. Màng não . 7
1.2.4. Khoang ngoài màng cứng 9
1.2.5. Tủy sống 11
1.2.6. Dịch não tủy 13
1.3. Sinh lý của gây tê NMC . 16
1.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC . 16
1.3.2. Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết 20
1.3.3. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động . 20
1.3.4. Tác dụng gây tê NMC lên hô hấp 20
1.3.5. Tác dụng gây tê NMC lên tiêu hoá 21
1.3.6. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu . 21
1.3.7. Các tác dụng khác gây tê NMC 21
1.3.8. Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dưới 21
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC . 21
1.4. 1. Bupivacain . 21
1.4.2 Morphin . 24
1.4.3 Tramadol . 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu . 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 34
2.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu . 34
2.2.3. Các chỉ số theo dõi và phương pháp đánh giá . 37
2.2.4. Xử trí trước thất bại khi gây tê NMC 41
2.2.5. Phương pháp thống kê y học . 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .43
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 43
3.1.2. Về tuổi, chiều cao, cân nặng . 44
3.1.3. Về phân bố về nghề nghiêp . 44
3.1.4. Phân bố về phân loại phẫu thuật 45
3.1.5. Về chất lượng an thần theo Ramsay 46
3.1.6. Thời gian phẫu thuật 47
3.2. Kết quả ức chế cảm giác 47
3.2.1. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau (onset) 47
3.2.2. Thời gian vô cảm ở mức T10 49
3.2.3. Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 49
3.2.4. Đánh giá chất lượng tê theo Abouleizh Ezzat . 50
3.3. Kết quả ức chế vận động . 51
3.3.1. Thời gian xuất hiện mất vận động . 51
3.3.2. Thời gian phục hồi vận động . 51
3.3.3. Mức ức chế vận động theo Bromage . 52
3.4. Kết quả ảnh hưởng lên tuần hoàn 53
3.4.1. Tần số tim 53
3.4.2. Huyết áp tâm thu 54
3.4.3. Huyết áp tâm trương . 55
3.4.4. Huyết áp trung bình 57
3.4.5. Tụt huyết áp . 58
3.4.6. Số lượng dịch truyền 58
3.4.7. Lượng ephedrin trong mổ 59
3.5. Kết quả ảnh hưởng lên hô hấp . 59
3.5.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch . 59
3.5.2. Tần số thở 61
3.6. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62
3.6.1. Bí tiểu 62
3.6.2. Nôn và buồn nôn . 63
3.6.3. Đau đầu . 63
3.6.4. Ngứa 63
3.6.5. Rét run . 63
3.7. Về kỹ thuật 63
3.7.1. Số lần chọc kim NMC . 63
3.7.2. Thời gian chọc kim 63
3.7.3. Khoảng cách từ da đến khoang NMC . 64
3.7.4. Tổng thời gian làm xong thủ thuật . 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .65
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu . 65
4.1.1. Tuổi . 65
4.1.2. Giới 65
4.1.3. Chiều cao . 65
4.1.4. Cân nặng 65
4.1.5. Nghề nghiệp 66
4.1.6. Loại phẫu thuật 66
4.2. Bàn luận về vấn đề kỹ thuật . 66
4.2.1. Lựa chọn đường gây tê, số lần chọc kim để gây tê NMC . 66
4.2.2. Khoảng cách từ da đến khoang NMC . 67
4.2.3. Thời gian chọc và tổng thời gian làm xong thủ thuật 67
4.3. Về phối hợp thuốc và liều lượng 67
4.3.1. Về phối hợp thuốc . 67
4.3.2. Về liều lượng thuốc . 68
4.3.3. Về việc dùng thuốc tiền mê . 69
4.4. Bàn luận Về tác dụng ức chế cảm giác 70
4.4.1. Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau 70
4.4.2. Thời gian vô cảm ở mức T10 71
4.4.3. Chất lượng vô cảm cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat . 72
4.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ . 72
4.5. Bàn luận về Tác dụng ức chế vận động . 72
4.5.1. Mức ức chế vận động theo Bromage . 72
4.5.2. Thời gian xuất hiện mất vân động . 73
4.5.3. Thời gian phục hồi vận động . 74
4.5.4. Về mức độ an thần theo Ramsay . 74
4.6. Bàn luận Về ảnh hưởng trên tuần hoàn 75
4.6.1. Tần số tim 75
4.6.2. Huyết áp tâm thu . 75
4.6.3. Huyết áp tâm trương 76
4.6.4. Huyết áp trung bình . 76
4.6.5. Tụt huyết áp . 77
4.6.6. Lượng dịch truyền trước và trong mổ, lượng ephedrin dùng trong mổ 77
4.7. Bàn luận về ảnh hưởng hô hấp . 78
4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch . 78
4.7.2. Tần số thở 79
4.8. Các tác dụng không mong muốn . 79
4.8.1. Bí tiểu 79
4.8.2. Nôn và buồn nôn . 79
4.8.3. Đau đầu . 80
4.8.4. Ngứa 80
4.8.5. Rét run . 80
KẾT LUẬN .81
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong và sau mổ là vấn đề thời sự được các nhà gây mê hồi sức cũng như các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn tâm sinh lý của người bệnh ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống. Đau là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp tuần hoàn nội tiết. Với bệnh nhân đau làm nặng nề tâm lý khi phải phẫu thuật Hậu quả ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hồi phục sức khoẻ và sự thành công của phẫu thuật. Do đó giảm đau sau mổ giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong vài thập niên trở lại đây các phương pháp giảm đau trong và sau mổ phát triển
ngày càng phong phú đa dạng, xuất hiện hàng loạt các biện pháp giảm đau hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu giảm đau của bệnh nhân như dùng thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, châm tê, gây tê ngoài màng cứng [9]
Trên thế giới việc áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng (NMC ) đã được thực hiện từ lâu. Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim nhiều Để hạn chế những tác dụng không mong muốn trên và giảm được liều thuốc tê mà vẫn tăng cường được tác dụng giảm đau, người ta đã phối hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil, dolargan, tramadol .Trong nước việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim - lồng ngực [8].

Tramadol là thuốc giảm đau trung ương được tổng hợp và đưa vào sử dụng từ năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít độc, ít gây nghiện [39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới được đưa vào nước ta cho nên chưa có các báo cáo chính thức về phối hợp bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dưới. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn" với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dưới ở người lớn.
2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain + Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên.