Thạc Sĩ So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Hol

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


iii
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ
trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS
Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh,
TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn
Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi
những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và
gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi
nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong quá trình học tập.
Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015
Tác giả


Phạm Ngọc Minh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT



BN Bệnh nhân
ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên
NSTS Nội soi tán sỏi
SBN Số bệnh nhân
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS Tán sỏi nội soi
LDVV Lí do vào viện
T/C Triệu chứng
H/C Hội chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


v
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản . 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản . 3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. 7
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu . 8
1.2.1. Nguyên nhân 8
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu 8
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu . 9
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 10
1.3.1. Giai đoạn còn bù . 10
1.3.2. Giai đoạn mất bù . 10
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 11
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 11
1.4.2. Cận lâm sàng 12
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản . 13
1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản 13
1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi 13
1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể 13
1.5.4. Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản . 14
1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế
giới và Việt Nam 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu . 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu . 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu . 20
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


vi
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 21
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi . 21
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng 21
2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm 22
2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh 23
2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật . 24
2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu . 25
2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại . 26
2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 26
2.5.1. Dụng cụ . 27
2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi 28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu . 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu . 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi . 41
Chương 4: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 48
4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 48
4.1.2. Giới tính . 48
4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 49
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 49
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 50
4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản . 52
4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi
tại BVĐKTW Thái Nguyên . 54
KẾT LUẬN . 62
KHUYẾN NGHỊ . 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


vii
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng Tên bảng và biểu đồ Trang
Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính 9
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) 22
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 35
Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS 36
Bảng 3.3 Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu 36
Bảng 3.4 Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine 37
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số 37
Bảng 3.6 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang 38
Bảng 3.7 Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm 38
Bảng 3.8 Vị trí của sỏi niệu quản trên Xquang 39
Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu 39
Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV của BN nghiên cứu 40
Bảng 3.11 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân 41
Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm 41
Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42
Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại 43
Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản 44
Bảng 3.17 Kết quả kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi 1 tháng 44
Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước và sau tán sỏi 1 tháng trên siêu âm 45
Bảng 3.19 So sánh kết quả tán sỏi niệu quản của hai nhóm theo vị trí sỏi 45
Bảng 3.20 So sánh kết quả nội soi tán sỏi của hai nhóm theo kích thước. 46
Bảng 3.21 Mối liên quan của tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết quả tán sỏi 47
Biểu đồ 3.1 Kết quả đặt máy soi lên niệu quản 42
Biểu độ 3.2 Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu 43
Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu 46



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/


viii
DANH MỤC HÌNH


Hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3
Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4
Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản 5
Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6
Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27
Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27
Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28
Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29
Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30
Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi 33






1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiết
niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu
quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở
vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53].
Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản,
niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặc
biệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc
nghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5].
Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợp
sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quản
đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổ
thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiện
phá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser,
nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn. Theo Nguyễn Kim Tuấn
nghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công
92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi
1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79%. Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khi
tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34].
Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng
xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược
điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản.
Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội
soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002.
Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng
lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt.
Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược
điểm của hai phương pháp điều trị trên.


2
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản
bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung
hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội
soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược
dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.