Luận Văn So sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứng bằng AI hoặc CC trong điều trị vô sinh tạ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Luận Văn Tốt Nghiệp BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
HÀ NỘI – 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh không chỉ là vấn đề đã và đang được quan tâm ở các nước mà còn là một trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản của thế giới.
Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh ngày càng cao.Tỷ lệ này theo Nguyễn Khắc Liêu là 13%, trong đó nguyên nhân do chồng là 40%, do vợ là 40% số còn lại là không rõ nguyên nhân [8].
Từ thực trạng trên, ở nước ta việc điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng của chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản và chiến lược dân số từ năm 2001 – 2010.
Có nhiều phương pháp điều trị vô sinh, trong đó phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), là phương pháp phổ biến, đơn giản, ít nguy hiểm, chi phí thấp, đạt hiệu quả cao, phù hợp với hoàn cảnh thực tiễn hiện nay.Vỡ kỹ thuật này có thể triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh và các trung tâm y tế có cán bộ được đào tạo và có đủ trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật này.
Các báo cáo về tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp IUI dao động rất lớn từ 10% - 30%. Sự kết hợp KTBT với IUI đã đưa đến sự cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng của kỹ thuật này.
KTBT bằng Clomiphen Citrate (CC) kết hợp với IUI đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị vô sinh do người vợ có rối loạn phúng noón. Cỏc chu kỳ sử dụng CC, mặc dù chi phí thấp nhưng thường gây niêm mạc tử cung (NMTC) mỏng và chất nhày cổ tử cung (CTC) không thuận lợi, tác dụng kháng estrogen kéo dài. Các tác dụng này khiến tỷ lệ có thai thấp và tỷ lệ sẩy thai tăng [35].
Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hoá Aromatase Inhibitor (AI) đã được nghiên cứu để điều trị vô sinh [58], AI là một cytochrome P – 450 haemoprotein, phức hợp enzyme có tác dụng làm ngăn chặn quá trình chuyển hóa của androstenedione và testosterone thành estrogen do đó làm ức chế chọn loc quá trình tổng hợp estrogen [30]
Khi sử dụng AI vào đầu pha nang noãn, có thể gia tăng sự chế tiết của FSH từ tuyến yên và kích thích nang noãn phát triển. AI có thời gian bán huỷ ngắn (48 giê) so với CC và do đó nó được đào thải nhanh chóng khỏi cơ thể [38],[61]. Ngoài ra, do không có tác dụng ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen trên mô đích nên nó không có những tác dụng bất lợi của CC mà ta đã biết [57].
Nhiều báo cáo gần đây đã chứng minh hiệu quả của AI trong KTBT trên bệnh nhân kháng CC [56],[57]. AI với các đặc tính và hiệu quả nổi bật, có thể trở thành một trong những thuốc sử dụng thường quy để KTBT trong tương lai.
Cho đến nay, chưa có báo cáo nào ở Việt Nam khảo sát về hiệu quả của các chất AI với các phác đồ khác nhau để kích thích buồng trứng.
Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI sau khi kích thích sự phát triển của nang noãn và gây phóng noãn từ gần 30 năm nay[14], nhưng chưa có thống kê chính xác về việc so sánh hiệu quả có thai của phương pháp IUI qua từng phác đồ kích thích nang noãn phát triển.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả phương pháp IUI có kích thích buồng trứng bằng AI hoặc CC trong điều trị vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 5/2009 đến tháng 10/2009" với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
2. So sánh hiệu quả kích thích nang noãn phát triển của hai phác đồ.
3. Xác định tỷ lệ có thai của hai phác đồ qua kỹ thuật IUI.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa về vô sinh 3
1.2. Sự thụ thai 3
1.2.1. Noãn bào 3
1.2.2. Tinh dịch và tinh trùng. 11
1.3. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng 13
1.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn 13
1.3.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ. 16
1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI 18
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI 18
1.4.2. Phác đồ kích thích buồng trứng với clomiphene citrate, aromatase inhibitor trong IUI 27
1.5. Kỹ thuật IUI 28
1.5.1. Chuẩn bị tinh trùng : 28
1.5.2. Kỹ thuật IUI. 28
1.6. Chỉ định của IUI 31
1.7. Tai biến của IUI 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 33
2.2.3.Tiến hành nghiên cứu. 34
2.3. KTBT: 35
2.4 . Chỉ định IUI: 35
2.5. Thực hiện IUI: 35
2.6. Thu thập số liệu. 36
2.6.1. Các biến số về lâm sàng 36
2.6.2. Các biến số về phi lâm sàng 36
2.6.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 36
2.6.4. Tiêu chuẩn đánh giá thành công. 36
2.7. Xử lý số liệu. 37
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 38
3.1.1. Đặc điểm của nhóm dùng CC 38
3.1.2. Đặc điểm của nhóm dùng AI 40
3.1.3. So sánh đặc điểm giữa hai nhóm đối tượng nghiên cứu. 43
3.2. So sánh kết quả kích thích buồng trứng 43
3.3. X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn tØ lÖ cã thai cña hai ph¸c ®å qua kü thuËt IUI 43
3.3.1. Tỷ lệ có thai lâm sàng trong cả 2 phác đồ 43
3.3.2. Tỉ lệ có thai trên số bệnh nhân của phác đồ CC và AI 43
3.3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi và có thai 43
3.3.4. Liên quan giữa loại vô sinh và có thai 43
3.3.5. Liên quan giữa số vòi trứng thông và có thai 43
3.3.6. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỉ lệ có thai 43
3.3.7. Liên quan giữa kích thước nang noãn và có thai. 43
3.3.8. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai. 43
3.3.9. Liên quan giữa số lần IUI trong 1 CK và có thai. 43

Chương 4: BÀN LUẬN 43
4.1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 43
4.2. Độ dày niêm mạc tử cung 43
4.3. Nang noãn trưởng thành trong hai phác đồ 43
4.3.1. Số nang noãn trưởng thành trung bình trên tổng số chu kỳ 43
4.3.2. Kích thước nang noãn trưởng thành trung bình giữa 2 phác đồ 43
4.4. Kết quả có thai trong hai phác đồ 43
4.4.1. Tỷ lệ có thai trên số bệnh nhân 43
4.4.2.Tỷ lệ có thai trên tổng số chu kỳ 43
4.5. X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn tØ lÖ cã thai cña hai ph¸c ®å qua kü thuËt IUI 43
4.5.1. Mối liên quan giữa tuổi vợ và có thai 43
4.5.2. Liên quan giữa số lượng nang noãn trưởng thành và có thai 43
4.5.3. Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung và có thai 43
4.5.4. Liên quan giữa vòi tử cung thông và có thai 43
4.5.5. Mối liên quan giữa tỉ lệ có thai với số lần bơm IUI trên 1 chu kỳ 43
4.5.6. Sự khác nhau của tỉ lệ có thai theo phân loại vô sinh 43
KẾT LUẬN 43
KIẾN NGHỊ 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Một số giá trị bình thường của TDĐ 13
Bảng 3.1. So sánh về tuổi, thời gian bị vô sinh, số vòi trứng bị tắc giữa hai nhóm. 43
Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ phân bố loại vô sinh 43
Bảng 3.3. So sánh nguyên nhân vô sinh giữa 2 nhóm 43
Bảng 3.4. Tỉ lệ số nang noãn > 18 mm tính trên mỗi chu kỳ giữa 2 phác đồ 43
Bảng 3.5. So sánh số nang noãn > 18mm trung bình trong tổng số chu kỳ giữa 2 phác đồ 43
Bảng 3.6. So sánh kích thước nang noãn trưởng thành trung bình giữa 2 phác đồ 43
Bảng 3.7. Độ dày niêm mạc tử cung trung bình vào ngày phóng noãn giữa 2 phác đồ 43
Bảng 3.8. Tỉ lệ có thai cộng dồn trên tổng số chu kỳ 43
Bảng 3.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và có thai/ phác đồ KTBT. 43
Bảng 3.10. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỉ lệ có thai 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước nang noãn và có thai 43
Bảng 3.12. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỉ lệ có thai/ 2 phác đồ 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần IUI trong 1 CK và có thai trong 2 phác đồ 43
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân trong 1 số nghiên cứu khác 43


DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi vợ theo nhóm 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian vô sinh 39
Biểu đồ 3.3. Loại vô sinh 39
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân vô sinh 40
Biểu đồ 3.5. Phân bố tuổi vợ theo nhóm 40
Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian vô sinh 41
Biểu đồ 3.7. Loại vô sinh. 42
Biểu đồ 3.8. Nguyên nhân vô sinh 42
Biểu đồ 3.9. Nguyên nhân chuyển phác đồ của 2 nhóm điều trị 43
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ có thai lâm sàng của cả 2 phác đồ 43
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ có thai trên số bệnh nhân của phác đồ CC và AI 43
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa loại vô sinh và có thai trong 2 phác đồ 43
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa số vòi trứng thông và có thai trong 2 phác đồ 43


DANH MỤC HèNH
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa vai trò của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng . 4
Hình: 1.2. Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn . 7
Hình: 1.3 . Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn 11
Hình: 1.4. Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường [6]. 12
Hình 1.5: Công thức Hóa Học của CC 20
Hình 1.6: Dạng bào chế của CC. 20
Hình 1.7. Công thức cấu tạo của tamoxifen. 24
Hình 1.8. Dạng bào chế của Tamoxifen (Nolvadex). 25
Hình:1.9. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung . 30
Hình:1.10. Hiện tượng thụ tinh trong IUI. 30