Thạc Sĩ So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biê

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não được coi là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong vòng hai mươi năm qua, những tiến bộ về khoa khọc đã thay đổi quan điểm cho đột quỵ não là hậu quả của tuổi tác và không thể phòng ngừa dẫn đến kết cục là tử vong hoặc tàn tật. Các bằng chứng gần đây cho thấy hiệu quả của các chiến lược điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao và can thiệp có hiệu quả khi triệu chứng đột quỵ não xuất hiện. Những hiểu biết về điều trị đột quỵ não được nâng cao, kèm theo đó vai trò của phục hồi chức năng giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân cũng ngày càng được cải thiện [1],[2].
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não. Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị [3]. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng áp lực nội sọ là chủ đề của rất nhiều các nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng. Những tiến bộ về kỹ thuật đo áp lực nội sọ, các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh và sự thành lập các trung tâm hồi sức thần kinh đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4]. Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não là đề tài của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tuy vậy, hầu hết các khuyến cáo đều dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng. Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi bằng các kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo các phác đồ chuẩn đi kèm với xử trí nguyên nhân có thể giải quyết được như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp.
Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu đã được áp dụng từ những năm 1960, tuy nhiên, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận. Bản thân cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu cũng chưa được hiểu biết đầy đủ. Thêm vào đó, còn tồn tại rất nhiều các ý kiến trái chiều về tác động và hạn chế của các dung dịch thẩm thấu, mặc dù việc sử dụng các dung dịch này trên lâm sàng đã và đang phổ biến. Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa [5]. Dung dịch Na ưu trương đã được nghiên cứu để thay thế dung dịch mannitol trong một số trường hợp còn tranh luận như trên. Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương có thể thiếu một số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Dung dịch Na ưu trương ban đầu được sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho các bệnh nhân choáng mất máu do có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim và cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Trên thế giới, việc sử dụng thể tích và dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo từng cơ sở điều trị và chưa có sự thống nhất [6], [7], [8], [9], [10], [11].
Trên thế giới hiện nay chưa có nhiều các nghiên cứu so sánh việc sử dụng dung dịch muối ưu trương với dung dịch mannitol trên lâm sàng mặc dù trên thực nghiệm đã được chứng minh cả hai đều có hiệu quả kiểm soát tăng áp lực nội sọ [1],[6],[12]. Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các cơ sở y tế, nhất là những tuyến cơ sở rất phổ biến. Do một số hạn chế của dung dịch mannitol đã được báo cáo nên việc nghiên cứu một dung dịch có tác dụng tương đương và ít tác dụng phụ hơn cần được tiến hành. Hiện tại có một số nghiên cứu so sánh dung dịch mannitol và dung dịch na ưu trương đang được tiến hành ở các cơ sở hồi sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết quả khả quan với dung dịch na ưu trương. Trên thực tế, do có một số khó khăn về khả năng theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh - sọ não nội khoa nào nghiên cứu về hiệu quả sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc tai biến mạch não. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính” với hai mục tiêu sau:
1- So sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch NaCl 3% với dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch trên những bệnh nhân mắc tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính.
2- Đánh giá các thay đổi một số chỉ số huyết động và xét nghiệm của những bệnh nhân được sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ cấp tính.

Những kết luận mới của luận án:
- Đánh giá được hiệu quả giảm áp lực nội sọ của cả mannitol 20% và NaCl3% trên bệnh nhân tai biến mạch não, với liều truyền 250 ml trong 20 phút, hai dung dịch đều có tác dụng hạ áp lực nội sọ xuống dưới 25 mmHg với tỉ lệ 73.9% ở nhóm dùng mannitol và 74.2% ở nhóm dùng NaCl3%.
- Khả năng giảm áp lực nội sọ của mannitol tốt hơn NaCl3% trong 30 phút đầu, tuy nhiên thời gian duy trì áp lực nội sọ dưới 25 mmHg của NaCl3% lại dài hơn mannitol (trung bình 150 phút ở nhóm NaCl3% so với 85 phút ở nhóm mannitol).
- Sau khi truyền 120 phút, cả hai dung dịch đều làm tăng áp lực thẩm thấu máu và Na máu có ý nghĩa thống kê. Huyết động của não được cải thiện, thể hiện bằng sự tăng áp lực tưới máu não sau khi truyền và giảm chỉ số PI trên siêu âm doppler xuyên sọ, chứng tỏ trở kháng của mạch máu nội sọ giảm