Thạc Sĩ So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NĂM 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ở vị trí khe cùng ở trẻ em . 3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về thể tích thuốc tê .3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về nồng độ thuốc tê 6
1.1.3. Vấn đề phối hợp thuốc trong GTKC .6
1.1.4. ở Việt Nam 7
1.2. Giải phẫu xương cùng, khoang cùng liên quan tới GTKC 8
1.2.1. Cột sống .8
1.2.2. Xương cùng .8
1.2.3. Khe cùng 8
1.2.4. Khoang cùng .8
1.2.5. Đặc điểm xương cùng ở trẻ em 9
1.2.6. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tưy 10
1.3. Dược lý học cưa bupivacain 13
1.3.1. Công thức hóa học .13
1.3.2. Dược động học 14
1.3.3. Dược lực học 15
1.3.4. Độc tính 15
1.3.5. Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang cùng ở trẻ em 16
1.4. Sơ bộ về dược lý của tramadol . 16
1.4.1. Cấu trúc phân tử và cơ chế tác dụng .17
1.4.2. Tính chất dược động học 18
1.4.3. Tính chất dược lực học .20
1.4.4. Chỉ định và chống chỉ định 21
1.4.5. Liều dùng .21
1.4.6. Tác dụng phụ .21
1.4.7. Tương tác thuốc 22
1.4.8. Độc tính và quá liều 22
1.4.9. ở Việt Nam 22
1.5. Vấn đề kết hợp gây mê hít và GTKC ở trẻ em 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu . 25
2.2. Đối tượng 25
2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu . 25
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25
2.5. Thiết kế nghiên cứu . 25
2.5.1. Phương pháp nghiên cứu 25
2.5.2. Cỡ mẫu .25
2.6. Kỹ thuật tiến hành . 26
2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân 26
2.6.2. Chuẩn bị phương tiện gây mê và hồi sức 26
2.6.3. Tiền mê 26
2.6.4. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc gây tê 27
2.7. Phương pháp đánh giá . 30
2.7.1. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng .30
2.7.2. Đánh giá về đặc điểm phẫu thuật .30
2.7.3. Đánh giá thời gian khởi tê (onset) 30
2.7.4. Đánh giá giới hạn trên cưa vùng vô cảm .31
2.7.5. Đánh giá chất lượng vô cảm .31
2.7.7. Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, HA, spO2, nhịp thở, nồng độ thuốc mê
bốc hơi qua các thời điểm trước và sau gây tê, trong mổ và sau mổ, giai đoạn
hồi tỉnh 30 phút 32
2.7.8. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ .32
2.7.9. Đánh giá thời gian hồi tỉnh .33
2.7.10. Đánh giá thời gian phục hồi vận động cưa chân .33
2.7.11. Đánh giá thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ .33
2.7.12. Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ 33
2.7.13. Đánh giá một số tác dụng phụ khác 33
2.8. Xử lý số liệu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Nhận xét số lượng bệnh nhân . 35
3.1.1. Phân bố về giới tính 35
3.1.2. Phân bố về tuổi, cân nặng .35
3.2 Phân loại phẫu thuật . 36
3.2.1.Đặc điểm loại phẫu thuật .36
3.2.2.Đặc điểm thời gian phẫu thuật 37
3.3. Gây tê 38
3.3.1. Thời gian khởi tê (onset) 38
3.3.2. Thời gian vô cảm 39
3.3.3. Đánh giá chất lượng vô cảm giữa hai nhóm theo Gunter .39
3.3.4. Giới hạn trên vùng vô cảm .40
3.4. Đặc điểm phương pháp duy trì hô hấp trong mổ 41
3.5 Đánh giá sự thay đổi về tuần hoàn và hô hấp 42
3.5.1 Tần số tim .42
3.5.2 Huyết áp tâm thu (HATT) .43
3.5.3. Huyết áp trung bình (HATB) .45
3.5.4. Huyết áp tâm trương (HATTr) 46
3.5.5. Nhịp thở .47
3.5.6. Độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2 - %) 48
3.5.7. Nồng độ sevoran (%) 50
3.5.8. Thời gian tỉnh sau mổ .51
3.6. Kết quả sau gây tê và tác dụng không mong muốn 51
3.6.1. Thời gian phục hồi vận động của chân .51
3.6.2. Thời gian tác dụng giảm đau của hai nhóm 52
3.6.3. Thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ 52
3.6.4. Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ .53
3.7 .Đánh giá tác dụng không mong muốn sau mổ giữa hai nhóm . 54
Chương 4: BÀN LUẬN . 55
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu 55
4.1.1. Về giới 55
4.1.2. Về tuổi 56
4.1.3. Về cân nặng .56
4.2. Đặc điểm phẫu thuật các bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu . 56
4.2.1. Vị trí nhóm bệnh phẫu thuật 56
4.2.2. Thời gian phẫu thuật .57
4.3. Bàn luận về tác dụng vô cảm 57
4.3.1. Thời gian khởi tê (Onset) .57
4.3.2. Mức vô cảm theo vùng da chi phối .58
4.3.3. Thời gian vô cảm 59
4.3.4. Chất lượng tê theo Gunter 60
4.3.5. Thời gian tác dụng giảm đau 60
4.3.6. Thời gian phục hồi vận động chân 62
4.3.7. Thời gian đi tiểu lần đầu sau mổ 63
4.4. Bàn luận về thay đổi tuần hoàn, hô hấp 63
4.4.1. Tần số tim 64
4.4.2. Huyết áp tâm thu .65
4.4.3. Huyết áp trung bình 66
4.4.4. Huyết áp tâm trương .66
4.4.5 Nhịp thở 66
4.4.6. Nồng độ thuốc mê hơi 68
4.5. Gây mê 68
4.5.1.Tiền mê .68
4.5.2. Khởi mê bằng sevoran 69
4.6. Gây tê khoang cùng 69
4.6.1. Tư thế .69
4.6.2. Kim gây tê 69
4.6.3. Góc chọc kim 70
4.6.4. Dấu hiệu kim nằm trong khoang cùng 70
4.6.5. Thử test .70
4.6.6. Liều lượng thuốc tê .71
4.7. Các tác ngoại ý khác . 72
4.6.1. Nôn, buồn nôn .72
4.6.2. Tỷ lệ ngứa 73
4.6.3. Bí tiểu .73
4.6.4. Suy hô hấp .74
KẾT LUẬN 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong sự tiến bộ mạnh mẽ của y học trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ngành gây mê hồi sức đa không ngừng phát triển, đáp ứng ngày một tốt hơn cho yêu cầu vô cảm và hồi sức của các phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp hoặc kưo dài và cho các phẫu thuật ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em[4].
Có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng: Gây tê tưy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám rối thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT).
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (gọi tắt là gây tê khoang cùng: GTKC) là một phương pháp gây tê vùng. Thuốc tê được đưa vào khoang màng cứng theo đường khe xương cùng được áp dụng trên trẻ em từ năm 1933 (Theo báo cáo của Rice và Campbell [67],[34]).
Ở thập kỷ 50, kỹ thuật gây tê vùng ở trẻ em ít được áp dụng. Các nhà gây mê hồi sức hay lựa chọn phương pháp gây mê toàn thể, do sự ra đời của một số thuốc mê họ halogen và thuốc gian cơ mới.
Tuy nhiên những năm gần đây, phương pháp GTKC có phối hợp với gây tê toàn thể, mà phổ biến là gây mê hít đa được các nhà gây mê nhi khoa sử dụng rộng rai trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời các thuốc gây mê bốc hơi mới như sevofluran, desfluran với ưu điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn càng tăng thêm việc áp dụng rộng rai của gây mê hít.
Trẻ em rất khó hợp tác với thầy thuốc gây mê vì dễ sợ hai, dễ kích động nên gây mê hít đa giúp cho trẻ được yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho GTKC mặt khác tác dụng vô cảm của GTKC làm hạn chế lượng thuốc mê bốc hơi sử dụng để gây mê hít nên hạn chế được tác dụng không mong muốn do gây mê hít gây ra.
Ngày nay, với mục đích nâng cao chất lượng vô cảm và kưo dài thời gian giảm đau sau mổ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn do dùng thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nước ngoài đa không những GTKC bằng thuốc tê đơn thuần mà còn phối hợp với một số nhóm thuốc khác như: Thuốc nhóm morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28], neostigmin [29]. Việt Nam, Đặng Hanh Tiệp [19] đa báo cáo về vấn đề phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl và adrenalin trong GTKC ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp lidocain với ketamin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC bằng lidocain và clonidin, Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC bằng bupivacaine và neostigmin, Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain và morphin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt. Theo tác giả S.Prakash.(2006) [75] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng đa cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt. Tác giả Prosser.D.P (1997)[65] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tramadol là thuốc giảm đau trung ương có tác dụng gảm đau do kích thích chư vận receptor m của hệ opiates. Mặt khác nó có khả năng ức chế tái hấp thu noadrenalin và serotonin làm cho nồng độ của chúng tăng lên ở hệ thần kinh và tạo ra sự giảm đau ở mức tưy sống.
Ở Việt Nam, tác giả Trịnh Xuân Trường [21] nghiên cứu giảm đau sau mổ tầng bụng trên bằng tramadol cho kết quả cao, việc phối hợp tramadol với thuốc tê trong GTKC ở trẻ em còn ít và chưa có báo cáo chính thức về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là: “So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em”. Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTKC bằng liều duy nhất hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với Tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của sự phối hợp trên.