Tài liệu Quy trình điều dưỡng khoa nhi

PHẦN 01: THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh
- Họ tên: Nguyễn Gia Hạo
- Tuổi: 2 tháng 24 ngày
- Giới tính: Nam
- Mã hồ sơ: 44938/11
- Dân tộc: kinh
- Địa chỉ: Ấp Thanh Sơn, xã Vĩnh Bình, huyện Hòa Bình, tỉnh Bạc Liêu.
- Địa chỉ cần báo tin: Mẹ Lê Thị Mỹ Nhân (cđc)
2. Ngày giờ vào viện:
Lúc 8 giờ ngày 14 tháng 4 năm 2011.
3. Lý do vào viện:
Sốt + ho có đàm.
4. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày bệnh xuất hiện với các triệu chứng như: Bé bú ít (2 lần/ngày, bú không say). Sốt (sốt nhẹ, sốt liên tục). Kèm theo bé khò khè, chảy nước mũi, màu trắng trong, loảng, số lượng ít). Người nhà đưa bé đếm khám tại bệnh viện huyện Hòa Bình, được chẩn đoán là: “Viêm hô hấp” và cho thuốc về uống 3 ngày (thuốc chưa rỏ loại): Sau khi uống hết 3 ngày chỉ giảm sốt (giảm sốt khi uống thuốc) Sau cơn sốt bé có vả mồ hôi. Bé vẫn còn bú ít, 2 lần/ngày sau bú thường bị ọc ra hết. Vẫn còn sốt, (sốt nhẹ, liên tục) kèm theo ho có đàm màu trắng, ho từng cơn mỗi cơn khoảng 3-4 tiếng, và có ngạt mũi.
Thấy vậy người nhà đưa bé đến khám và được nhập viện điều trị tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu
* Tình trạng lúc nhập viện.
- Tri giác: Bé tỉnh
- Tổng trạng: Gầy
- Da niêm: Hồng
- Dấu sinh hiệu: Mạch KIO lần/phút
+ Nhiệt độ: 3800C
PHẦN 02: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

.
PHẦN 03: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC