Thạc Sĩ Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế văn giang, tỉnh hưng yên

Luận văn thạc sĩ năm 2011
Đề tài: QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ VĂN GIANG, TỈNH HƯNG YÊN

MỤC LỤC
Lời cam ñoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iii
Danh mục các chữ viết tắt v
Danh mục bảng vi
Danh mục ñồ thị viii
Danh mục sơ ñồ viii
1 MỞ ðẦU 1
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu2
2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU4
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.4
2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế22
3 ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU36
3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu36
3.2 Phương pháp nghiên cứu 50
4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN55
4.1 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểmy tế tại TTYT
Văn Giang 55
4.1.1 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn
Giang 55
4.1.2 Quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang 58
4.1.3 Quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểmy tế tại TTYT
Văn Giang 69
4.2 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ khám chữabệnh bảo hiểm
y tế tại TTYT Văn Giang 82
4.2.1 BHXH huyện Văn Giang 82
4.2.2 Trung tâm y tế huyện Văn Giang86
4.2.3 Ảnh hưởng của chính sách 91
4.2.4 Ảnh hưởng của công tác thông tin, tuyên truyền93
4.2.5 Ảnh hưởng của các Trung tâm y tế khác trên cùng ñịa bàn94
4.3 ðịnh hướng và giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường hiệu quả
quản lý quỹ KCB BHYT tại Trung tâm y tế Văn Giang trong
thời gian tới 94
4.3.1 ðịnh hướng 94
4.3.2 Hệ thống các giải pháp 97
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ110
5.1 Kết luận 110
5.2 Kiến nghị 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO 114

1. MỞ ðẦU
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài
Con người trong cuộc sống và lao ñộng luôn luôn chịu ảnh hưởng và chịu sự
tác ñộng của môi trường xung quanh. Sự tác ñộng này bao gồm khí hậu, gió mùa . và
trong thời ñại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình
gây ra, ñó là sản xuất công nghiệp ñã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ
các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào ñó sự lao ñộngkhông còn ñơn thuần mà ở
nhiều nơi, nhiều người ñã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, ñộc hại. Môi
trường xung quanh có tác ñộng lớn ñến sức khoẻ của con người nên ốm ñau bệnh tật
là không thể tránh khỏi.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng
vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà
còn là nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế
nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia
khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân.
Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của Bảo hiểm xã hội nói chung là sự huy ñộng
ñóng góp của các cá nhân, Nhà nước và ñể hỗ trợ chocác dịch vụ y tế bảo hiểm, chia
sẻ gánh nặng cho tài chính y tế, giảm gánh nặng chiphí ñiều trị. BHYT ñược thực
hiện dựa trên nguyên tắc “Cộng ñồng cùng chia sẻ rủi ro”. Ngày 15 tháng 8 năm
1992 chính sách BHYT ra ñời ở Việt Nam theo Nghị ñịnh số 299/HðBT của Hội
ñồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trải qua hơn 19 năm thực hiện chính sách BHYT ñã khẳng ñịnh tính ñúng
ñắn chính sách xã hội của ðảng và Nhà nước phù hợp với tiến trình ñổi mới ñất
nước. Tuy nhiên công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trongthời gian qua lại là vấn ñề
mà các cấp bộ ngành cần phải bàn bạc thêm bởi lẽ Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT)
không phải là nguồn lợi mênh mông, mà nó ñã từng vỡnhanh quá mức tưởng
tượng. Chỉ tròn một năm kể từ ngày sửa ñổi ðiều lệ BHYT mới (tháng 6-2006), ñến
giữa năm 2007, quỹ BHYT ñã tiêu hết sạch 2.800 tỉ ñồng kết dư từ gần mười năm
qua. Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2009 số chi
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
2
BHYT là 15.221 tỷ ñồng, ñã gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ ñồng. Trong sáu tháng
ñầu năm 2010, số chi ñã là 9.301 tỷ ñồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ ñồng). Do
vậy công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong giai ñoạn hiện nay là vô cùng quan
trọng. Hiệu quả của việc quản lý Quỹ KCB BHYT chínhlà giảm ngân sách Nhà
nước, ñảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực và
tin cậy ñối với nhân dân.
Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT như thế nào? Trong ñó công
tác giám ñịnh y tế ñược thực hiện ra sao? Chất lượng công tác giám ñịnh cũng như
chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của huyện như thế nào? Những yếu
tố gì ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT huyện? Giải pháp nào nhằm
tăng cường khả năng cân ñối và tăng trưởng Quỹ KCB BHYT? ðể giải quyết thỏa
ñáng những câu hỏi ñã nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Quản lý
Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang – tỉnh Hưng Yên”.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
1.2.1 Mục tiêu chung
Trên cơ sở ñánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYTtại TTYT Văn
Giang thời gian quan từ ñó ñề xuất một số giải phápnhằm nâng cao chất lượng
quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang trong thời gian tới.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT
- ðánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYTVăn Giang thời
gian qua.
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng ñồng thời ñề xuất một số giải pháp chủ yếu
nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT ở TTYT Văn Giang những
năm tới.
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
1.3.1 ðối tượng nghiên cứu
- ðối tượng tham gia BHYT của huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Các bên liên quan ñến hoạt ñộng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn
Giang
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
3
- Những yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT
huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu những vấn ñề ảnh hưởng tới công tác
quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Phạm vi về không gian: ðề tài ñược tiến hành nghiên cứu tại TTYT huyện
Văn Giang.
- Phạm vi về thời gian: ðề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2008
ñến năm 2010, thời gian thực hiện ñề tài từ tháng 6/2010 ñến tháng 7/2011.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
4
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảohiểm y tế.
2.1.1 Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT
a. Quỹ bảo hiểm y tế
Theo khoản 3, ðiều 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược
sử dụng ñể chi trả chi phí khám chữa bệnh cho ngườitham gia BHYT, chi phí quản
lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoảnchi phí hợp pháp khác liên
quan ñến BHYT.
Mối quan hệ giữa Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở
khám chữa bệnh ñược thể hiện trong sơ ñồ 2.1
Sơ ñồ 2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia
BHYT và cơ sở KCB
Người
tham gia
BHYT
Cơ sở
KCB
Quỹ
BHYT
Phản hồi của bệnh nhân
Khám chữa bệnh
Phạm vi quyền lợi
Thanh toán- giám sát-ñảm bảo chất lượng
Chất lượng dịch vụ
Thẻ BHYT
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
5
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược phân bổ thành 3 quỹ:
+ Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
+ Quỹ quản lý
+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc:
+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam
+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống
+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảoñảm cân ñối thu
chi và ñược Nhà nước bảo hộ
b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy ñộng và nguồn lực từ sự
ñóng góp của những người tham gia bảo hiểm ñể hình thành quỹ bảo hiểm, và sử
dụng quỹ ñể thanh toán các chi phí KCB cho người ñược bảo hiểm khi ốm ñau.
ðặc ñiểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất
không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám ñốc
bằng ñồng tiền ñối với mục ñích tạo lập và sử dụng quỹ.
Nguyên tắc hoạt ñộng của BHYT: (i) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm
và bảo ñảm an toàn sức khỏe cho cộng ñồng. (ii) Chỉbảo hiểm cho những rủi ro
không lường trước ñược, không bảo hiểm những rủi rochắc chắn sẽ xẩy ra hoặc ñã
xẩy ra. (iii) Hoạt ñộng dựa trên nguyên tắc số ñôngbù số ít.
ðối tượng của BHYT là sức khỏe của người ñược bảo hiểm (rủi ro ốm ñau,
bệnh tật .)
Phạm vi của BHYT:
- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ
chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của mọi tầng lớp xã hội ñể thanh toán
chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.
- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ñược thanh toán chi phí
KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế
6
- Một số loại bệnh mà người ñến khám bệnh ñược ngânsách nhà nước ñài thọ
theo quy ñịnh; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này.
Trong ñời sống kinh tế xã hội người ta thường nói ñến rất nhiều loại quỹ
khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền lương, quỹ dự
trữ quốc gia Tất cả các quỹ này ñều có ñiểm chung ñó là tập hợp các phương tiện
tài chính hay vật chất khác cho những hoạt ñộng nàoñó theo những mục tiêu và
ñịnh hướng trước.
Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khốilượng tĩnh tại một thời
ñiểm mà luôn luôn biến ñộng tăng lên ở ñầu vào các nguồn thu và giảm ñi ở ñầu ra
với một khoản chi như một dòng chảy liên tục. ðể ñảm bảo cho ñầu ra ổn ñịnh,
người ta thiết lập một lượng dự trữ. Bởi vậy, ñể nắm và ñiều hành ñược một quỹ
nào ñó thì không phải chỉ nắm ñược khối lượng của nó tại một thời ñiểm mà quan
trọng hơn là phải nắm ñược lưu lượng của nó trong một khoảng thời gian nhất ñịnh
Theo những quan ñiểm nói trên về quỹ nói chung thìquỹ KCB BHYT là tập
hợp những ñóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội hình
thành một quỹ tiền tệ tập trung ñể chi trả cho những người ñược KCB BHYT
Như vậy, quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự
phòng. Quỹ tiêu dùng ñược thể hiện ở mục ñích chi của quỹ KCB BHYT là dành
cho những người ñược hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ
cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT. ðồng thời quỹ KCB BHYT còn
mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là ñiều kiện và cơ sở vật chất quan trọng ñảm
bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển.
Theo ñiều 3 khoản 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính
ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thuhợp pháp khác, ñược sử dụng
ñể chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chiphí quản lý bộ máy của tổ chức
thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khácliên quan ñến BHYT.
2.1.1.2 Nguồn vốn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bảohiểm y tế
Theo quy ñịnh tại ðiều 33 Luật BHYT nguồn vốn hìnhthành quỹ BHYT từ:
- Tiền ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu
chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao ñộng;

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Giáo trình marketing. Website: htpp//www.**************
2. Luật BHXH số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nuớc cộng hoà xã
hội chủ nghĩa Việt Nam.
3. Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội Nước Cộng hoà xã
hội Chủ nghĩa Việt Nam.
4. Nghị ñịnh 58/1998/Nð-CP ban hành ðiều lệ Bảo hiểm y tế (ban hành ngày
13/8/1998).
5. Nghị ñịnh 63/2005/Nð-CP ban hành ðiều lệ Bảo hiểm y tế (ban hành ngày
16/5/2005).
6. Nghị ñịnh số 62/2009/Nð-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ về việc
Quy ñịnh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ñiềucủa Luật BHYT.
7. PGS, TS ðoàn Thị Thu Hà, Giáo trình Quản trị học- Trường ðại học Kinh tế
quốc dân
8. Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT- BYT- BTC ngày 14/8/2009 về việc hướng
dẫn thực hiện Luật BHYT
9. Quyết ñịnh số 240/2006/Qð-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ.
10. Sổ tay tuyên truyền BHYT năm 2006.
11. Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 11/2007; số 11/2005;số 5/2005
12. TS. Nguyễn Văn ðịnh 2005, Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm - Trường ðại học
Kinh tế Quốc dân, NXB Thống kê - Hà Nội – 2005, trang 13-15.
13. TS. Trần Thị Hồng Việt, Giáo trình kinh tế học vi mô- Trường ðại học Kinh tế
Quốc dân, NXB Thống kê - Hà Nội – 2005, trang 13-15.