Tiến Sĩ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4
1.1. Tóm tắt lịch sử lịch sử ghép thận . 4
1.2. Tóm tắt lịch sử phẫu thuật nội soi 7
1.3. Nhắc lại giải phẫu học thận- niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 9
1.4. Tổng quan về các phương pháp mổ cắt thận để ghép . 24
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép . 24
1.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép . 32
1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 34
1.4.4. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ 37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Cỡ mẫu 40
2.3. Trang thiết bị và dụng cụ mổ . 41
2.4. Qui trình kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận . 43
2.5. Các biến số trong nghiên cứu 49
2.6. Nội dung nghiên cứu 50
2.7. Thu thập và xử lý số liệu . 55
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 56
3.1. Đặc điểm người cho thận . 56
3.2. Các yếu tố có liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh . 60
3.3. Kết quả phẫu thuật 66
3.4. Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện . 77
Chương 4. BÀN LUẬN . 79
4.1. Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa người cho 79
4.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép 94
4.3. Đường cong học tập (Learning curve) . 118
4.4. So sánh đối chiếu kết quả nghiên cứu với các kỹ thuật mổ khác 119
KẾT LUẬN . 122
KIẾN NGHỊ . 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho người bệnh [85], [86]. Trên thế giới ghép thận trên người đã được thực hiện thành công vào những năm đầu của thập niên 50 của thế kỷ XX.
Qui trình ghép thận bao gồm: lấy thận (nguồn thận lấy có thể từ người cho sống, người cho chết não và người cho tim ngừng đập), rửa và bảo quản thận và ghép thận. Đối với những trường hợp lấy thận từ người cho sống, vấn đề lựa chọn thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc mổ cũng như sự thành công của thận ghép là rất quan trọng. Bởi vì, người cho là một cá thể hoàn toàn khỏe mạnh, tự nguyện hiến tặng một phần bộ phận cơ thể cho người khác.
Về kỹ thuật mổ lấy thận trên người cho sống, trước đây các phẫu thuật viên ghép tạng sử dụng đường mổ qua ổ bụng, sau đó chuyển sang đường hông lưng sau phúc mạc. Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong khoảng thời gian dài, tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều, vấn đề đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng, di chứng, vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài, và chi phí điều trị cao [6], [14], [38], [83] .
Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật nội soi ra đời [6], [49] là một bước ngoặc lớn trong lĩnh vực Ngoại khoa nói chung, và trong ngành ghép tạng nói riêng. Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm như : đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít đau hơn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao đó là lý do giải thích tại sao những năm gần đây tỷ lệ người cho thận sống trên thế giới có khuynh hướng gia tăng [42].
2
Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào năm 1990 [40]. Một năm sau đó (1991), cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên một bệnh nhân bướu thận [41]. Cắt thận để ghép qua NSOB được thực hiện đầu tiên vào năm 1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR [49], [96]. Cho đến nay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế giới [77], [105], [118]. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho sống ngày càng được khẳng định qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo cáo tại Hội nghị Ghép Tạng Thế Giới 2006 ở Boston [42].
Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi, nội soi sau phúc mạc (NSSPM) cắt thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1993 bởi Gaur DD [53], [54], [55], và sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng trong điều trị nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu khác [1], [2], [4], [5], [6], [8], [21]. Phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép được thực hiện đầu tiên vào năm 2001 bởi Tanabe K [113] và Hoznek A [67]. Cho đến nay phẫu thuật mới chỉ phát triển ở Châu Á như : Ấn Độ, Nhật Bản, Trung Quốc và một vài nước tại Châu Âu cũng như Bắc Mỹ kỹ thuật cho thấy tính khả thi, hiệu quả, ít xâm lấn hơn mổ mở và chức năng thận ghép là tương đương với NSOB [43], [67], [105], [113].
Lựa chọn đường qua ổ bụng hay sau phúc mạc để lấy thận nội soi cịn tùy thuộc vào trường phái và những quan điểm khác nhau, bởi vì mỗi phương pháp đều cĩ những ưu điểm và nhược điểm riêng.
Tại Việt Nam ghép thận được thực hiện đầu tiên vào năm 1992 và cho đến nay mới có trên 400 trường hợp đã được ghép. Nhu cầu ghép thận là rất lớn. Nguồn thận ghép chủ yếu vẫn là từ người cho sống (các nguồn thận khác từ người cho chết não hay tim ngừng đập còn gặp phải rào cản về pháp lý hoặc tập tục tập quán duy tâm). Phẫu thuật lấy thận để ghép phần lớn vẫn áp dụng kỹ thuật mổ mở, hoặc một số nơi mới triển khai nội soi ổ bụng, chưa có nơi nào thực hiện kỹ thuật NSSPM. Trước tình hình thực tế ngành ghép thận còn non trẻ, việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận trên người cho sống theo xu hướng phát triển của y học thế giới và phù hợp với điều kiện Việt Nam là rất quan trọng và cần thiết.
Như vậy, nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép có thật sự an toàn đối với người cho thận? Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao? Cũng như sự hồi phục chức năng thận sau ghép như thế nào? Đó thật sự là những vấn đề cần quan tâm trong nghiên cứu này. Trong khi đó trên thế giới cho đến nay chưa có nhiều những công trình nghiên cứu về vấn đề này, nhất là tại các nước đang phát triển [61], [77]. Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống với các mục tiêu cụ thể sau:
 Xây dựng qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống.
 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trên người cho sống để ghép.