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ĐỀ TÀI: ô L’ộtude sur les caractộristiques cliniques, paracliniques chez des patients atteints de cancer des os dans le service de rhumatologie à l'hụpital Bach Mai de 2005 à 2010
INTRODUCTION

Le cancer est une maladie caractérisée par la prolifération anarchique de cellules au sein d'un tissu normal de l'organisme. Ces cellules dérivent toutes d'un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se diviser indéfiniment et de pouvoir former des métastases. Un cancer est un terme général pour n'importe quelle maladie pour lesquelles certaines cellules du corps humain se divisent d'une manière incontrôlée. Les nouvelles cellules résultantes peuvent former une tumeur maligne (un néoplasme) ou se propager à travers le corps [76].
Les cancers primitifs des os sont des cancers siégéant dans l'os ou à sa périphérie immédiate et se développant à partir de tissu osseux, cartilagineux ou fibreux. Les cancers secondaires des os sont des localisations à distance, dans l'os, du cancer d'un autre organe: prostate, rein, sein, thyroïde.
Le cancer est une maladie fréquente et il est la première cause de décès dans le monde. Au Vietnam, le cancer est un des maladies non infectieuses importants (les maladies cardiovasculaires, les maladies de troubles métaboliques, le cancer ), le nombre de nouveaux cas atteint de cancer en 1990 était de 52.721 et il a augmenté de 75.150 cas en 2002, parmi eux, les morts dues au cancer est de 54.642 [16]. Le cancer osseux a tendance à augmenter, selon le modèle de recherche sur les maladies rhumatologiques dans le service de la rhumatologie à l'hôpital Bach Mai de 1991 à 2000 par Nguyen Thu Hien, la tumeur osseuse était le 10[SUP]ème[/SUP] groupe des maladies ostéo-articulaires [1]. Aux État-Unis, chaque année, Il y a environ 350.000 personnes mortes de cancer osseuxmétastatique [74].
Le dépistage et le traitement précoces du cancer osseux pourrait obtenir de bons résultats. Avant, le taux de survie plus de 5 années des malades de cancer osseux bien traités ne dépassait pas 15-20%. Aujourd'hui, grâce à l’intervention chirurgicale associée à la chimiothérapie que l’état du patiént s'est nettement amélioré. En 1999, le taux de survie plus 5 ans chez des patients atteints de cancer des os en Angleterre et au Wales représente de 55% [32]. La nouvelle tendance est le traitement conservatif pour limiter les handicaps dus à l’ablation totale de la partie malade, le dépistage précoce du cancer osseux est indispensable, or le diagnostic de cancer osseux est souvent difficile à cause de leurs symptômes cliniques atypiques et insidieux. La majorité des patients cancéreux osseux admis dans le service rhumatologique ayant le diagnostic d’entrée différent à celui de sortie, alors nous faisons des recherches pour contribuer au diagnostic mieux de cancer des os.
Au Vietnam, des études faites sur les caractéristiques cliniques et paracliniques sur les patients de cancer osseux primitif, secondaire [3][6][4][9][11][17], mais ni étude sur le modèle du cancer des os, ni des remarques sur les caractéristiques cliniques de quelques types de cancer osseux étaient effectuées. C'est la raison pourquoi nous avons effectué l’étude: « L’étude sur les caractéristiques cliniques, paracliniques chez des patients atteints de cancer des os dans le service de rhumatologie à l'hôpital Bach Mai de 2005 à 2010» avec deux objectifs suivants:
1. Établir le modèle de cancer des os dans le service de rhumatologie à l'hôpital Bach Mai.
2. Évaluer des quelques caractéristiques cliniques et paracliniques de quelques types de cancer osseux fréquents.

CHAPITRE 1

GÉNÉRALITÉS
1.1. Définition
Le cancer est une maladie des cellules malignes. Lorsqu'elles sont excitées par des agents cancérigènes,elles prolifèrent sans limitation et désorganisé, ne suivent pas le mécanisme de contrôle de leur développement du corps [15].

Le cancer des os est un cancer qui se développe dans les os, le cancer des os est primitif si les cellules cancéreuse sont à l’origine de l’os, le cancer osseux est secondaire si la tumeur est le résultat de la métastase des autres ailleurs dans le corps comme du poumon, du sein [67].
1.2. Cause et mécanisme:
1.2.1. Cancer osseux primitif:
Jusqu’à maintenant, la cause du cancer osseux n’est pas nettement connue.

On a abordé le rôle de traumatisme, en réalité, il y a quelques cas que les tumeurs osseuses sont apparus au siège osseux cassé ou traumatisé.

+ La radiation: Le cancer est apparu à la partie du corps contaminé de la radiation

+ Le virus: Finker M en 1963 a démontré la présence du virus qui a causé l’ostéosarcom chez les rongeurs, mais il n'a pas démontré son rôle chez l’homme.

+ Certaines maladies bénignes comme la dysplasie fibreuse, le Paget, les bourgeons osseux peuvent se transformer en cancer osseux [8] [42].

+ Mécanisme lié à des mutations des gènes précancéreux et des gènes inhibiteurs cancéreux. Normalement, il y a toujours un équilibre entre ces deux types de gènes, le cancer apparait en les ayant muté et par conséquent, les gènes précancéreux transforment en les génes cancéreux et les gènes inhibiteurs cancéreux ne peuvent pas inhiber la prolifération des cellules.

1.2.2. Cancer osseux secondaire:
Les voies de la dissémination métastatique osseuse:

+ La circulation sanguine est la voie de dissémination préférencielle des cellules malignes à partir de la tumeur primitive ver le squelette. L’atteinte osseuse par contiguité est surtout le fait des cancer oropharyngés, intrathoraciques et mammaire. L’envahissement d’un ganglion et la rupture de sa capsule peuvent conduire à une dissémination par voie lymphatique.

+ Les métastases sont particulièrement frequentes aux os riches en moelle hématopoiétique où l’extravasation des cellules malignes est facillitée par l’absence de membrane basale et la fenestration des vaisseaux sinusoids. La dissemination par voie veineuse (à contre-courant) dans le plexus veineux périvertébral pourrait expliquer la grande fréquence des localisations rachidiennes du cancer de la prostate. Ce plexus veineux, décrit par Baston en 1940 [80], est un réseau périvertébral fonctionnant à basse pression, étandu tout au long du rachis, et entrant en communication avec les veins intercostales et du système azygos, les veins rénales, et les veins efférentes des organs pelviens.

+ La simple colonisation osseuse par les cellules néoplastiques peut expliquer le cas des tumeurs n’ayant pas été decelé des tumeurs primitives.

Mécanisme de formation des métastases osseuses : l’interaction complexes entre les cellules tumorales et les nombreux constituations de «l’environnement osseux»

+ Action chimiotactique des protéines matricielles osseuses

+ Rôle des molécules d’adhésion cellulaire

+ Rôle des facteurs de croissance et des cytokines : Les ostéolastes, ainsi de la moelle osseuse sécrètent de grandes quantitités de facteurs de croissance stoké dans la matrice osseuse : le TGF beta (transforming growth factor), le FGF (fibroblast growth factor), le I-LGF (insulin- like growth factor)

+ Production d’enzymes protéolytiques par les cellules métastatiques

+ Rôle de la protein apparentée à l’hormone parathyroidienne (PTH-rp) [40]

1.3. Caractéristiques cliniques:
1.3.1. Âge
Le cancer osseux primitif est fréquent à l’adolescent. Cela est la période où le squelette se développe le plus fort.

Les métastases osseuses se voient à tout âge, la part des métastases osseuses survenant avant 20 ans ne dépasserait guère 1% de l’ensemble, chez l’adulte, l’âge moyen du cancer secondaire des os est plus de 50 ans.

1.3.2. Sexe

1.3.3. La répartition entre hommes et femmes est sensiblement équilibrée
1.3.4. État général [23]
La fatigue, l’anorexie, l’amaigrissement, la pâleur muqueuse.
L'hypercalcémie entraîne une faible musculaire, des nausées, de la constipation, de la soif, de la confusion, du coma.
1.3.5. Signes fonctionnels
Les metastases osseuses se signalent par des douleurs, des fractures, des tuméfractions des signes de compression du système nerveux
Douleur ostéo-articulaire

+ Douleur profonde, fixe, progressive, intense, permanente, diurne, nocturne, peu soulagée par les antalgiques périphériques

+ Douleur plurifocale: le siège de la douleur le plus fréquente est dorsal, lombaire, pelvien ou thoracique. Il s’agit souvent d’une radiculalgie sciatique, crurale, intercostale ou cervico-branchiale). Fracture

+ Une ou plusieurs fractures surviennent chez les patients atteints de métastases osseuses (5-15% des cas) [81].

+ Fractures pathologiques qui se produisent spontanément ou à l’occasion d’un effort ou d’un traumatisme mineur.

+ Fractures aux membres: le femur (72-80%), l’humérus (12-25%), le tibia plus rare.

Tuméfaction osseuse

+ La tumefaction osseuse est très rare pour le cancer des os secondaire

+ Pour le cancer osseux primitif, les tumeurs peuvent être présentes à n’importe os, quelques sièges les plus fréquents : les os longs, la tête, le tibia, la tête fémorale, parfois la tumeur est ulcérative [8][24].

Signes neurologiques

La modalité la plus fréquente est l’atteinte radiculaire, signalée isolement (elle peut aussi être un élément syntomatique d’une compression de la moelle ou de la queue de cheval). Elle se magnifeste par la paraparésie, simple faiblesse musculaire parfois asymétrique, le déficit sénitif dans le territoire lésionnel.
Métastase aux autres organs

+ Pour le cancer osseux primitif, la métastase se déplace principalement par la voie sanguine vers le poumon. Parfois, il y a de la métastase vers des ganglions périphériques mais son prognostic est toujour plus mauvais. Une autre forme métastatique de cancer des os, cela est l’apparition des petites tumeurs sur le même os avec des tumeurs primitives mais ils sont séparées par des tissus bénigns. Son mécanisme de ce phénomène est par que les cellules cancéreuses déplacent le long du sang et obstruent les petites vaisseaux sanguins dans la moelle osseuse et par conséquent, elles se développent en une masse cancéreuse [59].

+ Le cancer osseux secondaire est considéré comme la métastase lointaine de quelques cancers, souvent à la dernière étape de la maladie cancéreuse. Selon quelques auteurs, l’os est un site préférentiel pour les métastasesde nombreuses tumeurs solides : en fréquence, le troisième après le poumon et le foie [73]. Dans une proportion non négligéable de cas, le cancer primitif ne peut pas être identifié malgré la mise en œuvre des moyens les plus perfectionnés.

1.4. Signes paracliniques
1.4.1. Radiolographie
Radiographie, comme la scintigraphie, ne détecte pas que les modifications osseuses secondaires à la colonization des espaces médullaires par les cellules tumorales. Une métastase ne devient visible surle clichés que lorsqu’une quantité d’os suffisante est détruite ou néoformée, ou lorsqu’elle efface totalement ou partiellement une corticale. On estime qu’une perte osseuse de 50% est nécessaire pour que la tumeur soit visible sur les radiographies simples [81].
En radiographie, on décrit classiquement trios types d’ostéolyse tumorale:
Type 1: Il s’agit d’une ostéolyse géographique ronde ou ovale, à limites nettes, sans condensation marginale réactionnelle.

Type 2: C’est une ostéolyse (mitée ou vermoulue), faite de multiples petites zones ostéolytiques juxtaposeées

Type 3: C’est une ostéolyse perméative, faite de multiples microlacunes ou de fentes conférants à la corticale un aspect feuilleté.

La fiabilité des radiographies simples est en règle généralement jugée mauvaise. Elle depend de nombreux facteurs: le siège de la lésion sur le squelette et sur l’os, sa taille, son caractère syntomatique, la notion d’un cancer primitive ou d’une hyperfixation scintigraphique.
Le siège de la métastase sur le squelette est determinant. Certaines regions sont particulièrement difficiles à explorer: le rachis dorsal, le basin et la ceinture scapulaire, du fait de la conjunction de plusieurs facteurs: l’anatomie complex des os iliaques et des omoplates, la cyphose dorsale qui peut obliger à deux ou trois clichés de face pour enfiler tout les vertèbres

La localisation précise d’une métastase sur un os donné influence aussi sa visibilité. De façon générale, effacement d’une corticale par une métastase ostéolytique est décelé plus facilement qu’une localisation médullaire pure.

La sensibilité des radiographies standard dans le diagnostic des métastases osseuses depend également de l’invertissement personnel du radioloque au moment de la pratique des clichés. L’interrogatoire du patient sur ses antecedents et sa symptomatologie permet de choisir les incidences, de completer au besoin les classiques clichés face-profil par des incidences de trios quarts ou des clichés centrés, et d’adapter les conditions de réalisation au contexe.

Limites des lésions sont souvent floues en raison de plusieurs foyers ostéolytiques. Réaction du périoste est un signe valable, la réaction périostée s'effectue sous forme de lamelles osseuses qui en raison de la rapide évolution de la lésion, n'ont pas le temps de se souder à la corticale. Il en résulte une succession de couches osseuses qui se rattachent à la corticale par leurs extrémités : cette réaction témoigne d'un processus rapidement évolutif (sarcome d'Ewing, ostéomyélite aiguë)[75].
1.4.2. Scintigraphie osseuse
1.4.2.1. Principe
Disponible depuis une vingtaine d’années, la scintigraphie osseuse utilisant des dérivés phosphates (pyrophosphate puis biphosphonates) marqués par le technétium 99m permet d’obtenir une image de l’ensemble du squelette sur laquelle les variations de la fixation du traceur reflète les variations locales du métabolism osseux (construction et destruction osseuse) et la variation du débit sanguin. Ces produits sont absorbés par les cristaux d’apatite néo-formés en bénéficiant de la surface d’échange (plusieurs centaines de m[SUP]2[/SUP]) entre les liquids extracellulaires et l’os minéral.

Les radiopharmaceutiques les plus utilizes en France sont le méthylène-biphosphonate et l’hydroxyméthylène-biphosphonate, marqués par le technétium 99m.

­Cet examen permet de détecter avec une grande sensibilité, sous la forme de foyers d’hyperfixation, tous les remaniements osseux, en particulier ceux qui accompagnent les métastases, mais également ceux qui sont liés à des lésions bénignes: la scintigraphie aux biphosphonates est peu spécifique.

1.4.2.2. Aspects techniques
Une hyperhydratation per os est prescrite en l’absence de contre-indication dès le but de l’examen et doit être poursuivie pendant 24 heures pour minimiser l’irradiation de la vessie et du pelvis.

Il y a trois phases: une phase dynamique, une phase statique précoce (pool sanguin) et une phase statique tardive. La phase dynamique et la phase pool sanguin a été effectuées immédiatement après l'injection d'une substance radioactive pour évaluer l'état ​​de perfusion de la lésion. La phase images statiques tardives est réaliséeaprès l’injection au moins 3 heures, cela est le temps où les substances radioactives absorbent le plus fortement dans les os et les tissus mous.

1.4.2.3. Interprétation des images
À l’exception des tumeurs ostéogènes, la scintigraphie aux biphosphonates est un moyen de détection indirecte des métastases, démontrant la réaction des tissus osseux sains et non les métastases elles-mêmes. La présence de multiples foyers d’hyperfixation scintigraphique est bien sûr un très fort argument diagnostique. Cependant des foyers multiples d’hyperfixation peuvent correspondre aussi à des fissures osseuses, mais en général leur localisation (extrémités des membres, côtes, sacrum) et leur disposition linéaire particulière suggèrent cette hypothèse.
1.4.3. Tomodensitométrie (TDM)
Le signe essentiel de TDM est une ostéolyse corticale. L’ostéolyse d’au moins une corticale (antéro-latérale ou postérieure) du corps vertébral est presque constante et spécifique.
1.4.4. Imagérie par resonance magnétique (IRM)
L’IRM a un triple intérêt dans l’étude des tassements vertébraux non traumatiques: elle permet d’explorer un serment important du rachis à la recherché d’autres images de metastases vertébrales et d’étudier la morphologie et le signal de la vertèbre tassée.
L’IRM s'avère moins efficacement pour diagnostiquer la nature de tumeurs osseuses parce qu’elles ne contiennent pas de proton et n’émet aucun signal. Cependant l’IRM semble utile dans l'évaluation de l'invahissement tumorale des parties moelles [42][71].
1.4.5. SPECT et PET
Ces méthodes permettent de détecter des lésions tumorales plus tôt que la scintigraphie plate. Les SPECT et PET fournissent des images en trois dimensions et informent aussi le dysfonctionnement dans la région traumatique, mais coûtent assez chèrs [37].
1.4.6. Examen sanguin
Syndrôme de l’anémie.

Syndrôme inflammatoire : vitesse de sédimentation sanguine élevée, CRP élevé

Bilan phospho-calcique

+ Hypercalcémie en raison de l’ostéolyse

+ Augmentation de phosphatase akaline.

1.4.7. Marqueurs tumoraux
Marquer tumoral est la substance qui se trouve dans le corps (généralement dans le sang et l'urine) en présence des cellules cancéreuses. Le développement des anticorps monoclonaux à partir de la méthode des hybridomes mise au point par Kohler et Milstein en 1975 a permis d’identifier de multiples marqueurs tumoraux Le marqueur tumoral est utilisée pour préciser les étapes diagnostiques, le dépistage des métastases, ainsi de l’évaluation de la réponse au traitement. Actuellement, en utilisant des anticorpsmonoclonaux, on a découvert plusieurs substances antigéniques spécifiques qui sont considérées comme un marqueur tumoral valable :
+ PSA- Prostatics Specific Antigen: cancer de la prostate

+ Alpha FP: cancer du foie

+ CA724-Antigencarcino Embrionaire: cancer de l’estomac

+ CA125-Carbonhydrat Antigen: cancer de l’ovaire

+ CA15-3: cancer du sein

+ CA 19-9: cancer du pancréas

+ CEA: cancer du côlon

+ Cyfra211: cancer du poumon

1.4.8. Anatomo-pathologie
Dans ma majorité des cas, la mise en evidence et le diagnostic de metastases osseuses reposent sur un faisceau d’argument cliniques, biologiques, radiologiques et scintigraphiques, que le cancer primitive soit connu ou non. Cependant, dans certaines situation, les thérapeutes ont besoin d’un diagnostic histologique et/ou cytologique, avant d’initier ou de reprendre un traitement carcinilogique local ou general, de le modifier ou parfoiss d’en décider l’arrêt.
1.4.8.1. Cytoponction à l’aiguille fine
Cette méthode s’effectuent sous contrôle radioscopique ou TDM, sur une tumeur accessible et peu vascularisée. Si le traitement ultérieur envisagé est une résection complète à visée carcinologique de la lésion secondaire, le trajet exact du trocart doit être connu du chirurgien pour permettre un exérèse du trajet biopsique.
Cette technique est largement utilisée dans notre pays, les prélèvements sontutilisés pour des autres examens comme l’immunohistochimie, l’analyse des chromosomes. Le désavantage de cette méthode est que le diagnostic n’est pas correctparce que cette méthode se base sur l’observation des cellules distribuées, la cytoponction sous TDM de lésions osseuses a permis un diagnostic exact de maligité dans 78% des cas, le taux de faux positifs est de 5%.
1.4.8.2. Biopsie
La biopsie donne le résultat plus précis que la cytoponction et plus simple que la biopsie ouverte grâce à moinssemer des cellules tumorales. Le taux de cas précisé est de 85-87% et aucun cas répond un faux positif [7][8].
1.5. Diagnostic
1.5.1. Diagnostic positif [5]
Signes cliniques: Douleur ostéo-articulaire, fracture osseuse, tuméfaction osseuse

Imagerie: La radiologie, l’IRM, la TDM

Biopsie pour préciser la lésion ainsi de la source des cellues cancéreuse.

Examen sanguin: la vitesse de sédimentation sanguine élevée, l’hyper phosphatase, l’hypercalcémie, l’hypercalcémie ionisé

Marqueur tumoral pour préciser l’origine de cancer osseux secondaire.

1.5.2. Classification TNM [25].
Tumeur

+ T[SUB]0[/SUB]: Pas de tumeur primitive

+ T[SUB]1[/SUB]: Pas d’envahissement de la membrane osseuse

+ T[SUB]2[/SUB]: L’envahissement de la membrane osseuse

Nodule

+ N[SUB]0[/SUB]: Pas de métastase ganglionnaire

+ N[SUB]1[/SUB]: Métastase au niveau d'un ganglion