Tiến Sĩ Những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU . 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu . 4
1.2. Những đặc điểm cơ bản bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng . 6
1.3. Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử dụng
trong nghiên cứu 23
1.4. Tình hình nghiên cứu điện sinh lí thần kinh cơ trên
bệnh nhân hồi sức trong và ngoài nước 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục 51
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Tỉ lệ và đặc đểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng 53
3.2. Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức . 64
3.3. Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 84
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN . 89
4.1. Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức 89
4.2. Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức . 106
4.3. Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 130
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ . 139
Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án
đã được công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 3: Hình ảnh minh họa những thay đổi điện sinh lí thần
kinh cơ trong nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- CIM

- CINM

- CIP

- CIPNM

- CMAP

- CPK

- DML

- DSL

- GBS

- MCV

- MRC

- SCV

- SNAP
Critical illness myopathy
Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng
Critical illness neuromyopathy
Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng
Critical illness polyneuropathy
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng
Critical illness polyneuromyopathy
Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng
Compound muscle action potential
Điện thế hoạt động cơ toàn phần
Creatin phosphokinase
Men CPK
Distal motor latency
Thời gian tiềm vận động ngoại vi
Distal sensory latency
Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi
Guillain-Barré syndrome
Hội chứng Guillain- Barré
Motor conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền vận động
Medical Research Council
Hội đồng Nghiên cứu Y khoa
Sensory conduction velocity
Tốc độ dẫn truyền cảm giác
Sensory nerve action potential
Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác

DANH MỤC CÁC BẢNG

Thứ tự Tên bảng Trang
1.1 Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa 11
1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích
cực của Stevens (2009) 19
1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm
trọng của Stevens (2009) 19
1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của
Stevens (2009) 20
1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc
bệnh trầm trọng của Stevens (2009) 20
1.6 Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu
ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức 21
1.7 Thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường 27
2.1 Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu 45
3.1 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có
bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 55
3.2 Tần số và tỉ lệ rối loạn tri giác của mẫu nghiên cứu, của nhóm
có và không có CINM 57
3.3 Trung bình tổng điểm sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y khoa
(MRC) của mẫu nghiên cứu 58
3.4 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu,
của nhóm có và không có CINM 59
3.5 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của từng thể bệnh CIP,
CIM, CIPNM 60
3.6 Tần số và tỉ lệ các chẩn đoán lâm sàng của mẫu nghiên cứu 61
3.7 Trung bình thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện của
mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có CINM 62
3.8 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại
vi sau hai lần khảo sát 64
3.9 Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền vận động
sau hai lần khảo sát 65
3.10 Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động cơ
toàn phần sau hai lần khảo sát 66
3.11 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm cảm giác ngoại
vi sau hai lần khảo sát 67
3.12 Trung bình và trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền cảm giác sau
hai lần khảo sát 68
3.13 Trung bình và trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động
thần kinh cảm giác sau hai lần khảo sát 69
3.14 Trung bình và trung bình hiệu số thời gian tiềm ngắn nhất sóng
F sau hai lần khảo sát 70
3.15 Trung bình và trung bình hiệu số tần số F sau hai lần khảo sát 71
3.16 Tần số và tỉ lệ các đặc điểm dẫn truyền thần kinh của mẫu
nghiên cứu sau hai lần khảo sát 72
3.17 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đâm kim khi khảo sát
điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 75
3.18 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế tự phát khi khảo sát điện
cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 76
3.19 Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát sóng nhọn dương khi khảo sát
điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 77
3.20 Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát co giật sợi cơ khi khảo sát điện
cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 78
3.21 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đơn vị vận động khi khảo
sát điện cơ kim lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 79
3.22 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh kết tập khi khảo sát điện cơ kim
lần 2 của mẫu nghiên cứu và các thể bệnh CINM 80
3.23 Tần số và tỉ lệ các kết luận chẩn đoán điện của mẫu nghiên cứu,
của nhóm CINM và nhóm không CINM 81
3.24 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng phân bố theo một số yếu tố lâm sàng 82
3.25 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng với bệnh
thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 84
3.26 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố cận lâm sàng với
bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 86
3.27 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng với từng thể bệnh CIP, CIM và CIPNM 87
3.28 Kết quả phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic
giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với CINM 88

DANH MỤC CÁC HÌNH

Thứ tự Tên hình Trang
1.1 Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các yếu tố
liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 16
1.2 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa 25
1.3 Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau 26
1.4 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa 26
1.5 Nguyên lí của điện cơ kim 28
1.6 Các bước khảo sát điện cơ kim 29
1.7 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ delta 30
1.8 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ gian cốt mu tay I 31
1.9 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ thẳng đùi 32
1.10 Giải phẫu và vị trí đâm kim của cơ chày trước 32
1.11 Sơ đồ nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại liên tiếp 33
2.1 Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu 44
2.2 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Thứ tự Tên biểu đồ Trang
3.1 Tần số và tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng của
mẫu nghiên cứu 53
3.2 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng của mẫu nghiên cứu 54
3.3 Tần số và tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu 55
3.4 Tần số và tỉ lệ giới tính của nhóm có và không có bệnh thần
kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 56
3.5 Tần số và tỉ lệ tử vong của mẫu nghiên cứu 63
3.6 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh học tổn thương dây thần kinh của
nhóm CIP và CIPNM 74


- 1 -

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness
neuromyopathy) thường xảy ra trên bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức
tích cực, nhất là trên những bệnh nhân được điều trị kéo dài. Các thể bệnh
thường gặp là bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness
polyneuropathy), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy)
hoặc phối hợp cả hai. Hơn thế, bệnh lí này có thể làm cho bệnh nhân phải thở
máy kéo dài, nằm viện kéo dài, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điều
trị và tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện [22], [155].
Triệu chứng thường gặp của những rối loạn thần kinh cơ trên bệnh nhân
được điều trị hồi sức là yếu liệt kiểu ngoại biên. Tuy nhiên, việc nhận ra và
xác định từng thể bệnh thần kinh cơ qua thăm khám lâm sàng tương đối khó
khăn. Và càng khó khăn hơn nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, sử dụng thuốc
an thần hay có bệnh hệ thần kinh trung ương [33], [58].
Do đó, ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán các bệnh lí thần kinh cơ
trên những bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt kiểu ngoại biên là rất hữu ích.
Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹ
thuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng thần kinh trong việc
phát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm bệnh thần kinh cơ [5], [115].
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được mô tả đầu tiên vào
năm 1984. Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng được công bố tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Hà lan. Các
nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
và suy đa cơ quan với sự xuất hiện của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng. Những yếu tố có liên quan khác gồm nhiễm trùng huyết, sử dụng thuốc
chẹn thần kinh cơ, sử dụng corticosteroid, tăng đường huyết và thở máy [33]. - 2 -

Cho đến hiện tại, mọi nổ lực để điều trị bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng tập trung vào việc ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ, điều trị tích cực
bệnh lí chính, sử dụng insulin tăng cường và tập vật lí trị liệu sớm. Tuy nhiên,
cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, làm cho việc quản lí bệnh gặp nhiều
khó khăn [61], [91]. Vì vậy, bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng vẫn là
vấn đề đang được quan tâm và nghiên cứu.
Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là những
người đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh
thần kinh cơ [5], [6]. Cho đến hiện tại, chuyên ngành này đang bắt đầu được
chú trọng và phát triển. Năm 2010, tác giả Lê Thị Thúy An thực hiện đánh giá
các tổn thương thần kinh trên bệnh nhân hồi sức bằng điện cơ. Tác giả đã xác
định được tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh trên bệnh nhân hồi sức và các yếu tố
nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan có liên quan với thể bệnh này [1].
Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả còn hạn chế và vẫn chưa
xác định được tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ
các thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng, thể hỗn hợp cũng như chưa mô tả
được cụ thể sự thay đổi của các thông số điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh
nhân hồi sức. Hiện tại, các công trình nghiên cứu tương đối đầy đủ và có hệ
thống về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức trong nước vẫn còn rất ít.
Với những lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Những thay
đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức” nhằm cung cấp những
số liệu cụ thể về những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi
sức, từ đó xác định tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng và
các yếu tố liên quan.
- 3 -

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh
trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức.
2. Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức
bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim.
3. Xác định các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm
trọng trên bệnh nhân hồi sức.