Thạc Sĩ Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
Trang
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não . 4
1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ . 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp . 8
1.4. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát . 12
1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 41
2.3. Cách khắc phục sai số 51
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu . 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu . 53
3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ
tái phát đột quỵ 65
3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái
phát đột quỵ . 73
3.5. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua
phân tích hồi quy Cox đa biến 76
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 85
4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 85
4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp 96
4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài . 127
KẾT LUẬN. . 129
KIẾN NGHỊ . 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
PHỤ LỤC 5
PHỤ LỤC 6
PHỤ LỤC 7


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. TIẾNG VIỆT
BN Bệnh nhân
Cs Cộng sự
ĐM Động mạch
ĐTĐ Đái tháo đường
HA Huyết áp
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
KTC Khoảng tin cậy
NMCT Nhồi máu cơ tim
NMN Nhồi máu não
THA Tăng huyết áp
TMNCB Thiếu máu não cục bộ
XVĐM Xơ vữa động mạch
YTNC Yếu tố nguy cơ
2. TIẾNG ANH
ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms,
Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo
dài triệu chứng, Đái tháo đường.
AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình
động mạch cảnh và đặt stent
CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính
ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ
ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol-Cholesterol tỉ trọng cao
HR Hazard Ratio -Tỉsố nguy cơ (Tỉsố nguy hại, tỉ số rủi ro)
Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy
ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế
IL Interleukin
INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế
JNC VII 0BThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo
cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện,
Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp
LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp
MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử
nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có
triệu chứng ở Bắc Mỹ.
NCEP-ATP
III
National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III
- Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol
cho người lớn lần thứ III
NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia
về Sức khỏe và Chăm sóc
OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh
PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên
cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát
RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối
SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level -
Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ
Cholesterol máu
TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua
TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng
Org trong điều trị đột quỵ cấp.
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim
Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng
Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox
Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy
Exposure Phơi nhiễm
Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro)
Incidence Tỉ lệ mới mắc
Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier
Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết
Lost to follow up Mất theo dõi
Meta-analysis Phân tích tổng hợp
Mean Trung bình
Median Trung vị
Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát
Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh
Prevalence Tỉ lệ hiện mắc
Proportion Tỉ lệ
Rate Tỉ suất
Ratio Tỉ số
Recurrence risk Nguy cơ tái phát
Recurrent stroke Đột quỵ tái phát
Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối
Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ
Stroke recurrence Tái phát đột quỵ
Survival analysis Phân tích sống còn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự Tên bảng Trang
1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo
TOAST
6
1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9
3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55
3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57
3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58
3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59
3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60
3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo
phân loại TOAST
60
3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61
3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62
3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64
3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học
đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
65
3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
66
3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
67
3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ
mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
68
3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với
xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
69
3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên
nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với
nguy cơ tái phát đột quỵ
70 3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan
đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
70
3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập
tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ
theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ
71
3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối
với nguy cơ tái phát đột quỵ
72
3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1)
73
3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2)
74
3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan
với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3)
75
3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76
3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77
3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78
3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79
3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80
3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81
3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82
3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83
3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84
4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88
4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai
nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau
90
4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu
đường cong J)
106
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ Trang
1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 5
2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53
3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54
3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54
3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55
3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56
3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56
3.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64
3.8 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76
3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/TIA 77
3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/TIA trong tiền sử 78
3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79
3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80
3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C 81
3.14 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82
3.15 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83
3.16 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84
1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề
thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỉ lệ tử vong và
tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước
đang phát triển [104], [111], [121]. Ở một số nơi, tỉ lệ mới mắc các biến cố
mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [231]. Mặt khác, tại Mỹ,
một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ, mỗi
4 phút có một trường hợp tử vong [111]. Dự báo đến năm 2030, đột quỵ sẽ
tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [209]. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, mỗi
năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có tới 50% trường hợp tử vong [23].
Bên cạnh đó, đột quỵ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng
nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong
mỗi gia đình [6], [61], [104], [111].
Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát
rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [270]. Điển hình,
theo Wang và cộng sự (cs), tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm
lên tới 17,7% [270]. Hơn nữa, Burn và cs cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát
tại thời điểm trên là cao nhất, gấp 15 lần so với dân số chung [68]. Mặt khác,
theo các tác giả trong nước, tỉ suất tái phát tại thời điểm 90 ngày và 6 tháng ở
mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [18] và 20,54% [16].
Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng nhưng đột quỵ tái
phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% tổng số bệnh nhân đột quỵ [74], [111], [121].
Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này
đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu [158], [170], [217], [235], [240]. Chẳng hạn,
theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm 6 tháng và 1
năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ tái phát đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
bệnh nhân không tái phát [235]. 2

Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới và các chuyên gia về đột quỵ thì
mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật,
nhưng chính dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại
nhiều lợi ích hơn [72], [119], [185]. Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần phải
biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng quốc
gia, chủng tộc/dân tộc và từng phân nhóm đột quỵ [87], [109], [117], [121].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát. Hầu hết các tác
giả đều tập trung khảo sát tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian với thời
điểm phổ biến nhất là 1 năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [154], [235], [252], [270], [279]. Mặc dù giữa các
nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [190] nhưng kết quả mà
chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn
toàn diện về đột quỵ tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn so
với đột quỵ lần đầu. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề cập
đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có thời
gian theo dõi trung bình lên đến 1 năm [16], [18].
Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu
đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập
quán, lối sống đa dạng. Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân
ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng
bào dân tộc thiểu số. Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình
hình biến động của đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát. Tuy nhiên, cho đến
nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này. Do vậy, việc tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo
phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp
phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam.
Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm
làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra. 3

Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm).
2. Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.