Tài liệu Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT
Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm
hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT
không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng
bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT.
Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn
thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được
mục tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT. Trong
bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập và trao đổi một số nội dung về nghiệp vụ trong
công tác quản lý chi phí KCB tại cơ quan BHXH.
Về ký kết hợp đồng KCB BHYT
Theo quy định hiện hành, cơ quan BHXH có trách nhiệm ký kết hợp đồng, phối
hợp với cơ sở KCB để KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Ký kết hợp đồng KCB
được căn cứ theo mẫu số C49-BH (sửa đổi) ban hành kèm theo Quyết định số
18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế
độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong hợp đồng cần ghi rõ cụ thể phần thanh toán
với cơ sở KCB ở khu vực ngoại trú và nội trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe
ban đầu (nếu các trạm y tế tuyến xã đủ điều kiện và có thẻ BHYT đăng ký KCB
tại xã). Qua thực tế tại các tỉnh, nhìn chung công tác ký kết hợp đồng đều làm
đúng theo mẫu quy định. Tuy nhiên, vẫn còn một số điểm tồn tại sau đây:
- Một số địa phương ký kết trực tiếp với các đơn vị KCB chưa đầy đủ tư cách pháp
nhân như các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế,
trạm y tế cơ quan. Các đơn vị này có con dấu riêng nhưng không có tài khoản
riêng. Đối với các trạm y tế xã, nếu có KCB tại xã thì việc ký kết hợp đồng phải
thông qua trung tâm y tế huyện; trung tâm y tế huyện có trách nhiệm chuyển một
phần kinh phí KCB ngoại trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua