Tài liệu Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 n

ĐỀ TÀI: Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2004 – 2008)

đặt vấn đề

Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trường hợp đ̣i hỏi phải can thiệp cấp cứu. Nguyên nhân thường gặp là viêm nhiễm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng thể trong đó xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ tư, chiếm 3% các cấp cứu phụ khoa [54]. Theo Herbst L.A 60% các trường hợp xoắn phần phụ là do khối u buồng trứng [42].
Chẩn đoán u buồng trứng xoắn thường khó khăn, nếu chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn đến các biến chứng nặng hơn nh­ hoại tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Phần lớn các khối u buồng trứng xoắn là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính trong u buồng trứng xoắn là 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy ra trên phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, 15% ở độ tuổi dậy th́ gây tổn thương thiếu máu, hoại tử ở ṿi tử cung và buồng trứng, thường đ̣i hỏi phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, sức khoẻ và hạnh phúc người bệnh [43], [65], [73].
Trong nhiều nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạt kết quả 75- 81% các trường hợp [42],[70].
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong những năm gần đây việc chẩn đoán sớm u buồng trứng xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng bằng phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi đă được áp dụng đạt kết quả cao, bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho phụ nữ.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiờn cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2004 – 2008)”
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
3. Nhận xét về xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến thái độ bảo tồn buồng trứng.


Chương 1
Tổng quan

1.1. GiảI phẫu và Chức năng của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [2]
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau ṿi tử cung, dưới eo chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.
Buồng trứng có h́nh hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ưt của người phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu ṿi và đầu tử cung.

H́nh 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan
- Liên quan của buồng trứng
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé, trong một hố lơm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu ṿi tử cung và liên quan với các quai ruột.
+ Bờ tù do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào.
+ Đầu ṿi tṛn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu ṿi c̣n có tua ṿi úp vào.
+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng.
- Phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờ mạc treo.
+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu ṿi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng. Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưới ṿi tử cung.
+ Dây chằng ṿi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu ṿi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu ṿi tử cung.
- Mạch và thần kinh của buồng trứng
+ Động mạch
Buồng trứng được cấp huyết bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung.
Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ của động mạch thận. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưới ṿi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng, phân ra các nhánh: nhánh ṿi, nhánh buồng trứng và nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung.
Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với nhánh của động mạch buồng trứng.
+ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối h́nh dây cuốn ở gần rốn buồng trứng.
+ Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng [3],[15],[10]
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội tiết đóng vai tṛ quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
+ Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noăn, số lượng nang noăn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy th́ số lượng nang noăn chỉ c̣n khoảng 20.000 - 30.000 nang. Trong mỗi ṿng kinh, dưới tác dụng của FSH thường chỉ có một nang noăn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noăn chín rồi vỡ, giải phóng noăn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noăn. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noăn mới.
+ Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen. Các hormon này có nhân steroid nên c̣n được gọi là steroid sinh dục.
- Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen
Các hormon của nang noăn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai th́ cũng đủ để gây được kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân h́nh thành và phân loại khối u buồng trứng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá tŕnh h́nh thành phức tạp. V́ buồng trứng luôn có những thay đổi rất rơ rệt về mặt h́nh thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thành bệnh lư, đặc biệt là sự h́nh thành các khối u.

1.2.1. Các u nang cơ năng
Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [4]. U thường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị ǵ, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có thể gây rối loạn kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noăn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể.
1.2.1.1. U nang bọc noăn
Là nang noăn đă trưởng thành nhưng không phóng noăn do nang De- Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có thể thấy nang bọc noăn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung.
1.2.1.2. U nang hoàng tuyến
Lớn hơn nang bọc noăn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong ḷng nang chứa nhiều lutein. U nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi, là hậu quả của -hCG quá cao [4].
1.2.1.3. U nang hoàng thể
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noăn. Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
1.2.2. Các u nang thực thể
Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:

1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng
Trong quá tŕnh h́nh thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6]. U từ tế bào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau:
- U nang tuyến nước: dịch u thường trong
- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng, mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh­ thịt tươi hay những sùi li ti nh­ trứng Ơch, hạt kê th́ có nhiều khả năng ác tính [22].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [6].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục
Ngoài tế bào mầm c̣n có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng
Hiếm gặp: u xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính