Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy đĩa đệm trong thoát vị đĩa đệ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP 3
1.1.1. Giải phẫu lỗ liên hợp và tam giác an toàn 3
1.1.2 . Các công trình nghiên cứu liên quan: 9
1.2. LÂM SÀNG 12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: 12
1.2.2. Kinh nghiệm của một số tác giả về đánh giá triệu chứng chèn ép
rễ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 16
1.3. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 18
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 18
1.3.2. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm . 26
1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng . 26
1.4. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 29
1.4.1. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng 29
1.4.2. Điều trị bằng y học cổ truyền . . 31
1.5. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆTNAM VÀ TRÊN THẾ
GIỚI . 46
1.5.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: 46
1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới: 47

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. . 49
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 49
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu giải phẫu . 49
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng: . 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 51
2.2.1. Nghiên cứu về giải phẫu . 51
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng: 63
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU . 81
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 81

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 82
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC NGƯỜI 82
3.1.1.Các chỉ số đo khoảng cách từ điểm chọc kim tới đường giữa và góc so
với mặt phẳng ngang từ L1 đến L4, so với mặt phẳng đứng dọc ở
L5S1 . 82
3.1.2.Liên quan giữa rễ thoát ra thần kinh với lỗ liên hợp . 86
3.1.3.Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn kambin 87
3.1.4.Khoảng cách giữa 2 rễ (rễ thoát ra và rễ đi qua) ở mặt phẳng ngang
qua bờ dưới thân đốt sống: 91
3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG . 92
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 92
3.2.2.Triệu chứng lâm sàng 93
3.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 95
3.2.4.Điều trị phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp 97

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 117
4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC 117
4.1.1.Khoảng cách và góc chọc kim qua da . 117
4.1.2.Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên . 120
4.1.3.Tam giác an toàn của Kambin . 122
4.1.4.Tam giác qua bờ trên cuống sống 122
4.1.5. Diện tích tam giác an toàn Kambin và diện tích tam giác qua bờ
trên cuống so với thiết diện của ống Doa và Canule nội soi 123
4.1.6.Khoảng cách giữa 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt
sống . 123
4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG . 124
4.2.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 124
4.2.2.Đặc điểm lâm sàng . 125
4.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 127
4.2.4.Kết quả điều trị phẫu thuật . 128
4.2.5.Thoát vị tái phát: 138
4.2.6.Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật 139
4.2.7.Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật và những khó khăn 143
4.2.8.Bàn luận về tính cấp thiết và khả năng ứng dụng kỹ thuật 146
KẾT LUẬN . 147
KHUYẾN NGHỊ . 149
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶTVẤNĐỀ
Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển dịch khu trú của tổ
chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ. Phần trước
của vòng này dày và chắc hơn phần sau do đó hầu hết các thoát vị đĩa đệm
thường về phía sau, chèn ép vào các phần tuỷ và rễ thần kinh tương ứng.
Khối thoát vị có thể là: nhân nhày, sụn, bản xương sụn thậm chí cả vòng xơ
đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở tuổi 30 - 50 gây ảnh hưởng tới người lao động.
Việc chẩn đoán xác định, vị trí thoát vị đĩa đệm đòi hỏi các bác sỹ
chuyên khoa. Ngày nay với sự ứng dụng của cộng hưởng từ thì việc chẩn
đoán xác định và phân loại thoát vị đĩa đệm trở lên thuận lợi .
Có hai phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là: điều
trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật được đặt ra với các
thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh cấp tính hoặc điều trị nội khoa thất
bại sau 3 tháng.
Hiện nay, theo xu hướng thế giới, phẫu thuật mổ mở chỉ áp dụng cho
các trường hợp thoát vị đĩa đệm quá lớn và di trú, hoặc thoát vị đĩa đệm kèm
theo các bệnh lý khác của cột sống như mất vững cột sống, hẹp ống sống . và
thay thế vào đó là các phương pháp can thiệp ít xâm lấn (minimal invasive
discectomy). Phẫu thuật ít xâm lấn đều có đặc điểm chung là: đường mổ nhỏ,
tổn thương phần mềm là tối thiểu, sẹo xơ sau mổ ít, thời gian nằm viện
ngắn[50]. Có hai phương pháp lấy nhân thoát vị ít xâm lấn là: phẫu thuật đi
đường sau vào trực tiếp ống sống và phẫu thuật qua đường sau bên ở lỗ liên
hợp, nằm ngoài ống sống. Mổ lấy nhân thoát vị đĩa đệm vi phẫu
(Microdiscectomy) và mổ nội soi vi phẫu qua hệ thống ống nong (Metrix) qua
đường sau, nội soi liên bản sống là các phương pháp được áp dụng nhiều nhất
với tỷ lệ thành công từ 85-95% theo nghiên cứu của một số tác giả nước
ngoài[87]. Tuy nhiên phẫu thuật ít xâm lấn lối sau vẫn tồn tại một số điểm như:
bệnh nhân phải gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống, cắt bỏ dây chằng vàng, cắt
bỏ 1 phần bản sống, tổn thương một phần diện khớp[44], [109],[110].
2
Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp là phẫu thuật ít xâm lấn
bởi vì đường vào qua một lỗ tự nhiên, nằm ở ngoài ống sống và đã khắc
phục được các nhược điểm của các phương pháp can thiệp phía sau như:
không cắt bỏ dây chằng vàng, không làm ảnh hưởng đến các thành phần
phía sau của cột sống như: cung sau, mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau,
và hầu như không có xơ dính tổ chức thần kinh. Phẫu thuật nội soi được ưa
chộng vì có đặc điểm riêng biệt như: chỉ cần tê tại chỗ, đường mổ nhỏ
0,7cm, sau mổ nằm viện 1-2 ngày, giảm chi phí nằm viện, ít biến
chứng.Theo một số tác giả, tỷ lệ thành công đạt 85 - 95%[83],[95],[96],
[29],[120]. Tuy nhiên phẫu thuật chỉ áp dụng cho một số thể thoát vị đĩa
đệm như thoát vị lệch bên, vùng dưới khớp, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp.
Trên thế giới phẫu thuật nội soi được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Hàn Quốc,
Nhật Bản, Châu Âu và cũng đã có một vài nghiên cứu trên xácnhưng chưa
có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về đường vào trong phẫu thuật nội soi
qua lỗ liên hợp Ở Việt Nam,Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp được thực
hiện tại trung trung tâm EXSon ở Sài gòn từ 10/2007 và Bệnh viện Việt Đức
từ 9/2008 đều là các dụng cụ nội soi của Mỹ và Đức. Đây là một phương
pháp mới áp dụng ở Việt Nam và là nhu cầu của rất nhiều bệnh nhân. Có
nhiều câu hỏi đặt ra: Người Việt Nam nhỏ hơn người Âu, Mỹ, vậy kích cỡ
của dụng cụ nội soi có an toàn cho người Việt Nam không? Hơn nữa,với
một phương pháp mới, một đường mổ mới sẽ cần thiết có một nghiên cứu
giải phẫu hình thái, là cơ sở khoa học để áp dụng trên người Việt nam và
cũng cần có một nghiên cứu ứng dụng phương pháp mới này nhằm đánh giá
hiệu quả của nó. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu
thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”
được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định các số đo giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ trên Xác để xác
định đường vào an toàn trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên
hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.