Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy 3
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày 11
1.2. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.2. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.3. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.4. Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy 16
1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 24
1.3.1. Chảy máu 24
1.3.2. Rò tụy 26
1.3.3. Chậm lưu thông dạ dày 30
1.3.4. Hội chứng Dumping 30
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 31
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật 31
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày 33
1.5.1. Trên thế giới 33
1.5.2. Tại Việt Nam 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 48
2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 63
2.3. Xử lý số liệu 63
2.4. Khía cạnh đạo đức 63

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 66
3.2. Đặc điểm phẫu thuật 69
3.2.1. Các bước phẫu thuật 69
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật 78
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả điều trị sớm 80
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm 84
3.3.3. Kết quả khám lại và theo dõi xa 87

Chương 4: BÀN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm chung 92
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 92
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 92
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 93
4.2. Đặc điểm phẫu thuật 97
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 97
4.2.2. Đặc điểm chung của phẫu thuật 100
4.2.3. Đặc điểm kỹ thuật 102
4.3. Kết quả điều trị 115
4.3.1. Kết quả sớm 115
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 126
4.3.3. Kết quả xa 129
KẾT LUẬN 132
KIẾN NGHỊ 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935 [119]. Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tính vùng đầu tụy, tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, ) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy, ), chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124].
Hai phương pháp phẫu thuật chính là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển (phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire). Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày [106],[118],[119].
Cho đến nay, biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy vẫn còn rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao [32],[35],[51]. Một trong các yếu tố được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu là các biến chứng của miệng nối của tụy dẫn đến các biến chứng khác như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá, từ đó làm tăng nguy cơ tử vong. Mặc dù vậy, vẫn chưa có một nghiên cứu nào chứng minh được tính vượt trội của nối tụy – dạ dày so với nối tụy – ruột và kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, mức độ phẫu thuật (nạo vét hạch mở rộng, cắt đoạn tĩnh mạch cửa, ), cách làm miệng nối tụy sau phẫu thuật, tình trạng nhu mô tụy, trình độ phẫu thuật viên, .[11],[45],[123].
Khoảng 30 năm gần đây đã có nhiều tác giả thực hiện nối tụy – dạ dày cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp [30],[37],[73]. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng nối tụy – ruột đảm bảo về mặt sinh lý, tuy nhiên các men ở ruột có khả năng hoạt hoá các men tụy làm tăng khả năng rò tụy sau phẫu thuật. Mặc dù nối tụy – dạ dày không sinh lý, nhưng những ưu điểm của nối tụy với dạ dày chính nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trình hoạt hoá các men của tụy. Thành dạ dày rất dày, tưới máu tốt nên có thể dễ dàng thực hiện khâu nối, dễ dàng cầm máu ở diện cắt tụy trong lòng dạ dày, sonde dạ dày giúp miệng nối luôn được giảm áp. Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thì có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày [33],[35],[37],[42],[50],[80],[88],[102],[111]. Tuy nhiên có nghiên cứu cho rằng khi nối tụy vào dạ dày có thể gặp nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào ống tụy, thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc dạ dày che lấp miệng nối tụy có thể làm tăng nguy cơ tắc ống tụy [114].
Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ít, hoặc các nghiên cứu mới chỉ đề cập đến phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy như của Nguyễn Minh Hải (2000), Nguyễn Hoàng Định (2002), Trịnh Hồng Sơn (2004), Nguyễn Duy Duyên (2004), Lê Lộc (2004), Nguyễn Ngọc Bích (2009) cho kết quả tốt [5],[11],[9],[13],[16], [25]. Năm 2010 Trịnh Hồng Sơn và Phạm Thế Anh có nghiên cứu 79 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp [22].
Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu tiến cứu 60 Bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày: luận án cho biết tai biến chảy máu ở bước giải phóng, cắt rời khối tá tụy, di động mỏm tụy là 25%; có 65% di động mỏm tụy từ 2,5cm đến 3,5cm; 91,7% phải khâu cầm máu diện cắt tụy trên 3 mũi; 20% khâu tăng cường diện cắt tụy trong lòng dạ dày; 94% miệng nối tụy dạ dày khâu một lớp mũi rời; 100% khoảng cách từ miệng nối tụy dạ dày đến miệng nối dạ dày ruột trên 5cm; 11,7% nhu mô tụy bị rách khi nối; thời gian mổ trung bình 308,3 phút; thời gian thực hiện miệng nối tụy dạ dày trung bình 21,1 phút. Nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn có tỉ lệ chảy máu trong mổ cao hơn nhóm không viêm tụy mạn.
Kết quả sớm: tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 26,7%; rò tụy 10%; xuất huyết tiêu hóa 6,7%; chậm lưu thông dạ dày 1,7%; không có mổ lại và tử vong trong, sau mổ. Nhóm có nhu mô tụy bình thường có tỉ lệ biến chứng chung cao hơn nhóm nhu mô tụy xơ.
Kết quả xa: 93,4% có chất lượng cuộc sống tốt; 57% bệnh nhân được soi dạ dày quan sát thấy miệng nối tụy dạ dày. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm bệnh nhân ung thư là 22,58 tháng.