Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


MỤC LỤC

Đặt vấn đề . 1
Chương 1. Tổng quan 4
1.1. Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực 4
1.1.1 Hình dáng, kích thước và vị trí . 4
1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản 5
1.1.3 Mạch máu của thực quản 7
1.2 Các phương pháp chẩn đoán UTTQ . 10
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng . 10
1.2.2 Chụp lưu thông thực quản dạ dày có barite 11
1.2.3 Phương pháp nội soi đường tiêu hoá trên . 14
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 16
1.2.5 Siêu âm nội soi . 21
1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác 24
1.3 Các phương pháp phẫu thuật UTTQ 25
1.3.1 Một số vấn đề chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT 26
1.3.2 Một số phương pháp mổ cắt thực quản thường sử dụng . 30
1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thực quản không mở ngực trên
thế giới và tại Việt Nam . 41

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu .44
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 44
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ . 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu . 44
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 45
2.2.3 Mô tả qui trình kỹ thuật mổ 58
2.2.4 Xử lý số liệu . 63

Chương 3. Kết quả nghiên cứu 64
3.1. Một số đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu 64
3.1.1 Giới . 64
3.1.2 Tuổi 64
3.1.3 Nghề nghiệp . 65
3.1.4 Thói quen sinh hoạt 65
3.2. Đặc điểm lâm sàng . 65
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng . 65
3.2.2 Mức độ sút cân . 66
3.2.3 Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trước mổ 66
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng . 67
3.3.1 Xét nghiệm huyết học 67
3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu . 67
3.3.3 Chụp lưu thông thực quản có barite 68
3.3.4 Hình ảnh nội soi thực quản bằng ống soi mềm 69
3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính . 70
3.3.6 Đánh giá tình trạng và chức năng hô hấp trước mổ 74
3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật (PT Orringer) 75
3.4.1 Một số đặc điểm về gây mê hồi sức . 75
3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ 78
3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu 81
3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh 83
3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ . 86

Chương 4. Bàn luận 92
4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân .93
4.2. Tuyển chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ . 95
4.3. Đánh giá khả năng cắt được u đối với bệnh nhân UTTQ 97
4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật cắt TQ không mở ngực . 101
4.5. Nhận xét về kết quả phẫu thuật . 105
4.5.1 Tính an toàn và hiệu quả của PT cắt TQ không mở ngực 106
4.5.2 Kết quả xa sau mổ 118
Kết luận 121
Các công trình nghiên cứu liên quan tới luận án được công bố
Tài liệu tham



ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc hàng năm ở các nước kém phát triển cao gấp đôi so với các nước phát triển, đặc biệt cao nhất là ở
châu á [97],[158]. ở Việt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư đường tiêu hoá [1],[3],[7].
Điều trị ung thư thực quản chủ yếu là bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi phần TQ có ung thư, kết hợp xạ trị và hoá chất tuỳ theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể.
Phẫu thuật điều trị UTTQ cho đến hiện nay, đặc biệt là ở Việt Nam, vẫn còn đang được coi là một phẫu thuật nặng nề, cả về mặt kỹ thuật lẫn về mặt gây mê hồi sức. Về kỹ thuật: Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đường mổ phối hợp, đường mổ bụng kết hợp với đường mở ngực khi miệng nối ở trong lồng ngực, hoặc kết hợp cả 3 đường mổ (bụng-ngực-cổ) khi miệng nối ở cổ.
Đường mở ngực từ lâu đã là đường mổ kinh điển, nhưng còn gây nhiều khó
khăn cho công việc hồi sức sau mổ vì làm tổn thương các cơ thành ngực và tình trạng xẹp phổi kéo dài trong lúc mổ nhất là khi bệnh nhân có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ. Trong quá trình mổ phải mất thời gian để chuyển tư thế bệnh nhân cho phù hợp với từng thì mổ. Vì thế phẫu thuật thường phải kéo dài, có khi lên tới 5- 6 tiếng đồng hồ. Về mặt gây mê hồi sức: Đa số BN bị UTTQ tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp và thường có tình trạng gầy yếu do không được ăn hoặc ăn kém kéo dài trước mổ. Những yếu tố nêu trên đã làm cho tiên lượng bệnh trở nên nặng nề, nhiều trường hợp phẫu thuật viên ngần ngại không dám cắt TQ mặc dù tổn thương tại chỗ còn có thể lấy được. Để khắc phục tình trạng suy hô hấp và biến chứng phổi sau mổ, nhiều giải pháp khác nhau đã được đề xuất, trong đó phương pháp cắt TQ không mở ngực của Orringer [153] là đáng được quan tâm nhất. Ưu điểm của phương pháp này là không phải mở ngực, TQ được phẫu tích bằng tay qua lỗ hoành- TQ, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm được biến chứng hô hấp nên thường được áp dụng cho các trường hợp nếu mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ. Số liệu bệnh nhân được mổ theo phương pháp này tăng dần trong thời gian từ 1978- 1998 và hiện nay, Orringer được xem là tác giả có số liệu nhiều nhất về kỹ thuật này. Nhược điểm của phẫu thuật Orringer là bóc tách TQ mò bằng tay nên có thể có các tai biến như chảy máu vì tổn thương các nhánh mạch xuất phát từ ĐM chủ hay TM đơn, đôi khi rất khó cầm máu; rách khí- phế quản, tổn thương thần kinh quặt ngược, đòi hỏi phẫu thuật viên phải rất quen và có kinh nghiệm với loại phẫu thuật này.
Ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer được biết đến và áp dụng từ những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức Hà nội [8] và bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [16] nhưng số liệu còn chưa nhiều và mới chỉ có những thông báo đánh giá kết quả ban đầu về tính khả thi của kỹ thuật này trên thực tế lâm sàng của Việt
Nam.

Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trước năm 2000, phẫu thuật cắt TQ do ung thư được sử dụng chủ yếu là qua đường ngực bụng với miệng nối trong lồng ngực bên phải (Lewis-Santy), chiếm tới 78% các ca mổ cắt TQ, tiếp theo là phẫu thuật Akiyama với miệng nối ở cổ bên trái (13%) và chỉ có 6 ca (7%) được mổ theo phương pháp cắt thực quản qua khe hoành, không mở ngực (PT Orringer) [8]. Tỷ lệ biến chứng và tử vong ở giai đoạn này tuy đã giảm thấp nhưng vẫn còn ở mức cao (biến chứng 34,5%, tử vong 8,3%) [8] so với tình hình chung của y văn thế giới (tử vong 1-5%) [39],[40],[85],[141], trong đó tử vong của phẫu thuật Akiyama là cao nhất (18,2%), phẫu thuật Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% và không có tử vong nào trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phương pháp Orringer [8]. Một nhận xét nữa cũng được rút ra trong giai đoạn này là về tình trạng BN: Đa số BN UTTQ đều đến viện trong giai đoạn muộn, chủ yếu giai đoạn III và IV chiếm tới trên 60% số BN mổ, và thường kèm theo các rối loạn chức năng hô hấp ở các mức độ khác nhau (44%) [8].
Chính từ những nhận xét trên đây đã khiến chúng tôi phải xem xét lại cách lựa chọn phương pháp điều trị của mình, sao cho phù hợp với tình trạng BN, điều kiện trang thiết bị và trình độ gây mê hồi sức của bệnh viện tại thời điểm đó, nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong đối với BN UTTQ được mổ tại bệnh viện Việt Đức. Trong tình hình như vậy, phẫu thuật Orringer là giải pháp hợp lý nên được lựa chọn.
Trên cơ sở suy nghĩ đó, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau đây:
1. Ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản ngực 2/3 dưới tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ
định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung thư thực quản.