Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh (FULL TEXT)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4
1.1. Sơ lược giải phẫu lồng ngực . 4
1.2. Các dị dạng thành ngực trước . 5
1.3. Phôi thai học xương ức và xương sườn 12
1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh lõm ngực 13
1.5. Phân loại lõm ngực 14
1.6. Những ảnh hưởng của bệnh lõm ngực 19
1.7. Lịch sử ngoại khoa điều trị lõm ngực . 27
1.8. Các phương pháp điều trị lõm ngực hiện nay. 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp thu thập số liệu 44
2.3. Quản lý và phân tích số liệu 57
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số 58
2.5. Y đức trong nghiên cứu . 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 63
3.1. Đặc tính nhóm nghiên cứu 63
3.2. Tiền sử và bệnh kết hợp 64
3.3. Phân loại lõm ngực 65
3.4. Đặc điểm lâm sàng 67
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng . 68
3.6. Kết quả phẫu thuật 70
3.7. Biến chứng sớm . 72
3.8. Phẫu thuật có nội soi hỗ trợ . 75
3.9. Kết quả theo dõi trung hạn 77
3.10. Kết quả sau rút thanh . 79
3.11. So sánh kết quả theo dõi sau rút thanh, trung hạn với trước phẫu thuật . 80
Chương 4. BÀN LUẬN 91
4.1. Đặc điểm dịch tễ học . 91
4.2. Tiền sử và bệnh kết hợp 94
4.3. Phân loại lõm ngực 95
4.4. Lâm sàng . 99
4.5. Kết quả phẫu thuật 104
4.5.1. Biến chứng sớm . 107
4.5.2. Biến chứng muộn . 110
4.5.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ 115
4.5.4. Số lượng thanh . 117
4.5.5. Cố định thanh . 120
4.5.6. Đánh giá HI, EF, chức năng hô hấp trước, sau phẫu thuật và sau khi rút thanh 123
4.6. Đánh giá kết quả sau rút thanh . 127
KẾT LUẬN . 133
KIẾN NGHỊ 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng thành ngực được chia thành 2 nhóm, dị dạng thành ngực trước và dị dạng thành ngực sau. Dị dạng thành ngực sau gồm gù, vẹo cột sống. Dị dạng thành ngực trước gồm lõm ngực, ngực ức gà, hội chứng Poland, khe hở xương ức, tim ngoài lồng ngực Trong đó, lõm ngực chiếm tỉ lệ đa số các dị dạng thành ngực trước [22], [51], [67], [70].
Lõm ngực là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào bên trong tạo thành ngực lõm. Theo thống kê ở Mỹ trong 1000 trẻ sinh ra thì có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1. Lõm ngực chiếm 87% trong tất cả biến dạng lồng ngực. Dị tật này ít xảy ra ở người châu Phi [18], [34], [70].
Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý không ổn định, hay mặc cảm và xấu hổ với bạn bè cùng trang lứa, ngày càng xa lánh các hoạt động xã hội, thể dục thể thao: tập thể dục, điền kinh, bơi lội. Đặc biệt, khi trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp - tim mạch, đối với trẻ lớn và người lớn thì ảnh hưởng đến tâm lý – thẩm mỹ. Do đó, những bệnh nhân này cần phải can thiệp bằng phẫu thuật [41], [51], [52], [68].
Trước đây, trên thế giới có nhiều tác giả cố gắng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, những di chứng để lại nặng nề [27], [68], [98].
Năm 1949, Ravitch công bố nghiên cứu tám bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật bằng cách cắt các sụn sườn quá phát để lại màng xương, đồng thời cắt và chỉnh lại trục xương ức về vị trí mong muốn sau khi bị tách rời khỏi tất cả các thành phần bám vào, sau đó dùng lực kéo xương ức từ bên ngoài [8], [68]. Năm 1961, Adkins và Blades đưa ra khái niệm giá đỡ, nhưng tiến bộ hơn trước đó bằng cách luồn thanh thép không rỉ phía sau xương ức, kỹ thuật này gọi là kỹ thuật Ravitch cải biên và được xem là phẫu thuật chuẩn mực nhất được áp dụng cho mọi lứa tuổi cho đến gần 40 năm sau [8], [74]. Nhược điểm của phương pháp này là xâm lấn và tàn phá vì cắt xương ức và các sụn sườn, do đó thời gian nằm viện lâu, bệnh nhân hồi phục chậm. Mặt khác, vết mổ ở thành ngực trước nên không có tính thẫm mỹ và dễ để lại sẹo xấu.
Năm 1986, trong khi phẫu thuật 1 trường hợp trẻ bị lõm ngực, Nuss D. phát hiện ra khả năng uốn cong của sụn sườn, tác giả tự hỏi: “Tại sao phải cắt bỏ các sụn sườn trong khi có thể uốn cong chúng theo ý muốn? Xuất phát từ ý nghĩ đó, phẫu thuật Nuss ra đời” [74].
Năm 1998, Nuss D. công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nâng ngực lõm bằng thanh kim loại [74]. Hiện nay, kỹ thuật này đã được phẫu thuật viên lồng ngực khắp nơi trên thế giới áp dụng để thay thế những phương pháp trước đây xâm lấn và tàn phá hơn vì phải cắt xương ức, sụn sườn. Phẫu thuật Nuss (phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) cho thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng hơn vì khi phẫu thuật chỉ cần rạch da ở 2 bên đường nách giữa của lồng ngực ngang qua nơi lõm nhất, mỗi đường dài khoảng 2 cm, đặc biệt không cần phải mở xương ức và cắt các sụn sườn.
Trước tháng 9 năm 2007, phòng khám Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, Tp.HCM khi khám những bệnh nhân lõm ngực nhưng chỉ tư vấn tập thở và theo dõi. Đến tháng 9 năm 2007, cùng với sự giúp đỡ của giáo sư Park Hyung Joo từ Hàn Quốc, khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, Tp.HCM đã tiến hành phẫu thuật điều trị lõm ngực đầu tiên ở Việt Nam cho 3 bệnh nhân bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho kết quả tốt [4].
Từ đầu năm 2008 đến nay, khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai phẫu thuật thường quy điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss, bước đầu cho kết quả rất tốt. Năm 2009, bắt đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước. Chúng tôi nhận thấy rằng đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng. Số lượng bệnh nhân lõm ngực đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng tăng [4]. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị lõm ngực còn đang trong giai đoạn bắt đầu, vừa làm vừa tích lũy kinh nghiệm và có ít công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, phân loại lõm ngực, kết quả điều trị ở trong nước. Do đó, câu hỏi đặt ra là có gì giống nhau hay khác nhau về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại lõm ngực cũng như kết quả ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực ở Việt Nam so với các nước khác? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực bẩm sinh với mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xây dựng bảng phân loại lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh.
3. Đánh giá vai trò nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss.