Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ dư

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4
1.1. SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA THẬN, NIỆU QUẢN 4
1.1.1. Phôi thai học của thận, niệu quản 4
1.1.2. Liên quan giải phẫu của thận, niệu quản 7
1.2. SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 11
1.2.1. Sự bài tiết của nước tiểu 11
1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi hẹp khúc nối 12
1.3. CHẨN ĐOÁN Ứ NƯỚC THẬN DO HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 15
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 15
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 16
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 24
1.4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em 24
1.4.2. Các kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản 25
1.4.3. Các đường tiếp cận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 30
1.4.4. Nội soi tiết niệu can thiệp 37
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ 42
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ 50
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ 57
2.4. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 62
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63
3.1.1.Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật 63
3.1.2. Phân bố tỷ lệ giới 63
3.1.3. Cân nặng 64
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 64
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh trước mổ. 69
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ 75
3.3.1. Thời gian mổ 75
3.3.2. Một số đặc điểm trong mổ ảnh hưởng tới kỹ thuật 75
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 79
3.5. KẾT QUẢ XA CỦA PHẪU THUẬT 82
3.5.1. Siêu âm sau mổ 83
3.5.2. Chụp UIV sau mổ 85
3.5.3. Xạ hình thận sau mổ 86
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 90
4.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ SAU PHÚC MẠC 1 TROCAR TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 91
4.2.1. Tuổi phẫu thuật 91
4.2.2. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản 95
4.3. KỸ THUẬT TRONG MỔ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 107
4.3.1. Thời gian mổ 107
4.3.2. Kỹ thuật trong mổ và một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 1 10
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 117
4.4.1. Thời gian nằm viện 117
4.4.2. Diễn biến sau mổ trong thời gian nằm viện 118
4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng kéo dài thời gian nằm viện 118
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU KHI RA VIỆN 119
KẾT LUẬN 124
KIẾN NGHỊ 126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Cân nặng theo tuổi của trẻ dưới 5 tuổi (WHO)
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân











DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 CT Scanner Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)
2 DTPA Technetium 99m diethylenetriaminepentaacetic acide
3 GFR Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận)
4 MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
5 SFU Society of Fetal Urology (Hiệp hội tiết niệu thai nhi)
6 UIV Urographie Intra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)




DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang

3.1. Phân bố của nhóm tuổi bệnh nhân khi phẫu thuật 63
3.2. Chẩn đoán trước sinh và các nhóm tuổi 64
3.3. Các hoàn cảnh phát hiện bệnh 65
3.4. Kích thước bể thận trên siêu âm và khám sờ thấy thận to 66
3.5. Khám lâm sàng sờ thấy thận to ở các nhóm tuổi 66
3.6. Kích thước bể thận và triệu chứng lâm sàng 67
3.7. Xét nghiệm bạch cầu trong nước tiểu 67
3.8. Tương quan xét nghiệm bạch cầu trong máu và nước tiểu 68
3.9. Các thăm dò hình ảnh trước mổ 69
3.10. Kích thước bể thận trước mổ 69
3.11. Kích thước bể thận trước mổ và chẩn đoán trước sinh 70
3.12. Kích thước bể thận theo các nhóm tuổi 70
3.13. Dày nhu mô thận trước mổ 71
3.14. Kết quả chụp UIV trước mổ: mức độ ứ nước thận 72
3.15. Kết quả chụp bàng quang niệu đạo 72
3.16. Chức năng thận trên xạ hình thận trước mổ 73
3.17. Chức năng thận và kích thước bể thận trước mổ 73
3.18. Thời gian xuất hiện thuốc tối đa trên xạ hình thận trước mổ (Tmax) 74
3.19. Liên quan kích thước bể thận và đồ thị bài tiết nước tiểu 75
3.20. Hình thức mổ 76
3.21. Tình trạng viêm bể thận và mở rộng vết mổ 77
3.22. Xét nghiệm nước tiểu và tình trạng bể thận trong mổ 77
3.23. Thời gian mổ và kích thước bể thận 78
3.24. Thời gian mổ và hình thức mổ 78
Bảng Tên bảng Trang

3.25. Thời gian mổ ở các nhóm tuổi 79
3.26. Thời gian nằm viện 79
3.27. Liên quan kích thước bể thận với thời gian nằm viện 80
3.28. Liên quan thời gian mổ với thời gian nằm viện 80
3.29. Diễn biến trong thời gian nằm viện 81
3.30. Các nguyên nhân nằm viện trên 4 ngày 81
3.31. Liên quan hình thức mổ và thời gian nằm viện 82
3.32. Kết quả sau mổ 83
3.33. Các thăm dò hình ảnh của bệnh nhân được theo dõi 83
3.34. Kích thước bể thận sau mổ 84
3.35. Sự thay đổi kích thước bể thận sau mổ so với trước mổ 84
3.36. Kích thước bể thận sau mổ theo nhóm tuổi 85
3.37. Chức năng thận trước mổ và sau mổ 86
3.38. Đường cong bài xuất sau mổ 87
3.39. Kích thước bể thận trước mổ trên siêu âm và sự bài tiết nước tiểu sau mổ trên xạ hình thận 88
3.40. Kích thước bể thận và đồ thị bài tiết nước tiểu sau mổ 88
3.41. So sánh kích thước bể thận, dày nhu mô, Tmax trước mổ và sau mổ 89
4.1. Thời gian mổ nội soi tạo hình khúc nối 109






DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng cơ năng 65
Biểu đồ 3.2. Kết quả xét nghiệm nước tiểu 68





















DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang

1.1. Sự phát triển của thận và niệu quản 5
1.2. Sự phát triển bất thường của niệu quản tạo nên thận niệu quản đôi 6
1.3. Các biến đổi giải phẫu do sự phát triển bất thường của thận và niệu quản 7
1.4. Liên quan giải phẫu của thận với các tạng 10
1.5. Các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 14
1.6. Phân loại ứ nước thận trước sinh 16
1.7. Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trên siêu âm 17
1.8. Xạ hình thận: thận trái bình thường, thận phải bắt thuốc và bài tiết thuốc chậm 21
1.9. Các dạng đường cong bài xuất 22
1.10. Tạo hình bể thận Y- V của Foley 25
1.11. Tạo hình mảnh ghép xoắn của Culp và De Weerd 26
1.12. Tạo hình của Anderson -Hynes 27
1.13. Tạo hình của Kuss 28
1.14. Đường mổ dưới sườn 30
1.15. Đường mổ sau lưng 31
1.16. Mổ nội soi sau phúc mạc 3 trocar 32
2.1. Chụp UIV trước mổ 45
2.2. Xạ hình thận trước mổ- Đồ thị dạng tích lũy 46
2.3. Xạ hình thận trước mổ- Đồ thị dạng chậm bài tiết 47
2.4. Chụp bàng quang niệu đạo 48
2.5. Ống kính nội soi và trocar 50
Hình Tên hình Trang

2.6. Dụng cụ nội soi 51
2.7. Tư thế bệnh nhân 52
2.8. Vị trí đặt trocar 53
2.9. Phẫu tích nội soi 54
2.10. Khâu tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản 56
2.11. Chụp UIV sau mổ 59
2.12. Xạ hình thận sau mổ 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khúc nối bể thận- niệu quản là phần tiếp nối giữa bể thận và niệu quản. Tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần khúc nối bể thận- niệu quản làm cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối xuống niệu quản, gây nên tình trạng ứ nước thận. Nguyên nhân tắc nghẽn là do đè ép từ bên ngoài hoặc chít hẹp bên trong. Mức độ ứ nước thận tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại khúc nối. Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1816. Đến năm 1841, đặc tính của bệnh mới được mô tả đầy đủ trên y văn thế giới. Bệnh có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải [37],[38],[48].
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận ở trẻ em. Tỷ lệ gặp là 1/1500 trẻ sơ sinh. Phẫu thuật Anderson -Hynes được báo cáo lần đầu tiên trên y văn vào năm 1949 đã được chứng minh là một phẫu thuật cho kết quả điều trị tốt nhất bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em với tỷ lệ thành công tới trên 95%. Nguyên tắc của phẫu thuật Anderson -Hynes là cắt bỏ khúc nối bị hẹp và nối bể thận đã thu nhỏ với niệu quản [36],[37],[38].
Năm 1993, Schuessler W. và cộng sự đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở người lớn [71]. Tan H.L. và cộng sự (1996) là người đầu tiên thông báo đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em [85].
Phẫu thuật nội soi cho kết quả điều trị tương đương như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Với ưu thế là một phẫu thuật ít xâm hại, có tính thẩm mỹ cao, các nghiên cứu đều khẳng định phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, đặc biệt ở trẻ em [59],[68],[71],[77],[85].
Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện bằng đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc [22],[31],[44]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi rất cao về dụng cụ phẫu thuật cũng như trình độ của phẫu thuật viên do phẫu trường làm việc rất hạn chế, đặc biệt với đường sau phúc mạc [33],[34],[50],[52]. Để rút ngắn thời gian phẫu thuật, đặc biệt ở trẻ em, một số tác giả đã đề xuất việc sử dụng nội soi để phẫu tích khúc nối rồi đưa ra ngoài khâu nối [33],[53],[81],[89]. Lima M. và cộng sự (2007), Caione P. và cộng sự (2010) đã chứng minh phương pháp này mang lại kết quả rất tốt ở trẻ nhỏ. Nội soi hỗ trợ đường sau phúc mạc với 1 trocar cho phép phẫu tích dễ dàng khúc nối bằng nội soi sau đó đưa ra ngoài thành bụng để cắt và khâu nối. Phương pháp này tận dụng được tối đa các lợi điểm của cả phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản bể thận ở trẻ em [24],[54].
Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp khúc nối bể thận- niệu quản bẩm sinh ở trẻ em đã được áp dụng tại Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2007. Lúc đầu chúng tôi sử dụng đường qua phúc mạc. Việc sử dụng phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc đã được áp dụng từ năm 2009. Đầu năm 2010 chúng tôi áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ sau phúc mạc sử dụng 1 trocar cho các bệnh nhân dưới 5 tuổi.
Với mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ dưới 5 tuổi”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ sau phúc mạc 1 trocar điều trị bệnh hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi trung ương.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ sau phúc mạc 1 trocar điều trị bệnh hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi trung ương.