Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. . 3
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng . 3
1.2. Bào thai học và mô học trực tràng . 3
1.2.1. Bào thai học 3
1.2.2. Mô học 4
1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng 5
1.3.1. Mạc treo trực tràng . 6
1.3.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn 7
1.3.3. Mạch máu của trực tràng 11
1.3.4. Bạch huyết của trực tràng . 13
1.3.5. Thần kinh trực tràng . 16
1.4. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng . 18
1.4.1. Đại thể 18
1.4.2. Vi thể 18
1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư trực tràng 19
1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng . 20
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng . 24
1.5.1. Lâm sàng 24
1.5.2. Cận lâm sàng 26
1.6. Điều trị ung thư trực tràng . 29
1.6.1. Phẫu thuật . 29
1.6.2. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 35
1.6.3. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng . 37
1.7. Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng trên thế giới và Việt Nam . 38
1.7.1. Thế giới 38
1.7.2. Việt Nam 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1. Phương pháp . 42
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu . 42
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng - giải phẫu bệnh . 43
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng . 43
2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh 44
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng 45
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 45
2.4.2. Quy trình phẫu thuật nội soi - vét hạch 46
2.4.3. Chuyển mổ mở . 55
2.5 Đánh giá kết quả 55
2.5.1 Kết quả nạo vét hạch . 55
2.5.2 Kết quả sớm . 57
2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan 58
2.6. Phân tích số liệu . 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 61
3.1. Đặc điểm chung 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63
3.2.1. Lâm sàng 63
3.2.2. Cận lâm sàng 65
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 70
3.3. Xạ trị trước mổ . 73
3.4. Hoá chất sau mổ . 73
3.5. Kết quả nạo vét hạch 74
3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật . 76
3.6.1. Kết quả sớm 76
3.6.2. Kết quả xa . 79

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . . 85

4.1. Đặc điểm chung 85
4.1.1. Tuổi và giới 85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư thành thị - nông thôn 87
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước mổ. 87
4.2.1. Lâm sàng 87
4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học - sinh hóa - chất chỉ điểm khối u . 88
4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ 89
4.3. Kỹ thuật mổ nội soi cắt cụt trực tràng 93
4.3.1. Số lượng và vị trí trocar . 93
4.3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch . 95
4.4. Ðánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng . 102
4.4.1. Số lượng hạch nạo vét 103
4.4.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng hạch 108
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng . 110
4.5.1 Kết quả sớm . 110
4.5.2. Kết quả xa . 116
4.5.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật nội soi 119
KẾT LUẬN . . 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư thường gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày càng có xu hướng gia tăng. Theo tổ chức y tế thế giới năm 2008 trên toàn thế giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp UTĐTT mới mắc và 608700 trường hợp UTĐTT tử vong [31]. Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9% các bệnh ung thư và 40290 bệnh nhân (BN) UTTT mới mắc. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New Zealand, Châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi Châu Phi, Nam Á là những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [36],[45]. Tại Việt Nam theo ghi nhận của Hội ung thư Hà Nội giai đoạn 2008-2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7/100.000, nam là 17,1/100.000 dân (dẫn theo [10]).
Ngày nay, UTTT được điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ . trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật UTTT cũng có 2 phương pháp mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi (PTNS) [135].
Theo y văn ngoại khoa ung thư, năm 1908 Sir William Ernetst Miles phẫu thuật viên Bệnh viện Gordon-London là người đầu tiên mổ cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị UTTT thấp, sau đó phẫu thuật mang tên ông “Phẫu thuật Miles”. Tuy nhiên, tài liệu tiếng Pháp lại ghi nhận phẫu thuật cắt cụt trực tràng đã được Edouard Quénue thực hiện và báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa Pháp ở Paris năm 1896 nên phẫu thuật cũng có tên là “Phẫu thuật Quénu-Miles” [32],[45],[72],[91].
Năm 1991, Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ thực hiện lần đầu tiên trên thế giới PTNS cắt đại tràng phải thành công. Một năm sau, Sackier áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng cho một BN nữ 63 tuổi tại Bệnh viện đại học Canifornia, sau đó các tác giả trên thế giới gọi đây là phẫu thuật Miles nội soi [128],[132]. Trải qua hơn 2 thập kỷ, PTNS đã tỏ rõ những ưu điểm như: BN giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và sớm trở về với cuộc sống bình thường. Tuy nhiên với bệnh lý UTTT, câu hỏi được đặt ra là: PTNS có khả năng nạo vét hạch triệt để không? Kết quả sống thêm, tái phát và di căn sau mổ thế nào? [127],[129].
Đến nay, trên thế giới đã có những nghiên cứu đối chứng đa trung tâm tại Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản về PTNS trong điều trị UTĐTT. Nhưng phần lớn các báo cáo này là PTNS ung thư đại tràng, kết quả nghiên cứu thuần tuý về PTNS cắt cụt trực tràng còn hạn chế [42],[43],[91],[127].
Tại Việt Nam, từ năm 2002-2003 các Bệnh viện trường đại học và trung tâm PTNS đã tiến hành PTNS điều trị UTTT [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [11], [12], [13], [16]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về vai trò nạo vét hạch cũng như kết quả sau mổ cắt cụt trực tràng bằng PTNS vẫn còn ít [17], [18], [19], [20], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30].
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm.