Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA . i
LỜI CAM ĐOAN . ii
LỜI CÁM ƠN iii
MỤC LỤC iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT . ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH . x
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG . xi
DANH MỤC CÁC HÌNH xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG . xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ . xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow 3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi . 3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp . 5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin . 7
1.2. Giải phẫu hốc mắt 7
1.2.1. Hốc mắt xương 8
1.2.2. Các mô mềm 10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow 11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow . 12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow . 14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow 15
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow16
1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007 . [I]18
[B]1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]19
[COLOR=#333333]1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow . 19[/COLOR]
[COLOR=#333333]1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp 20[/COLOR]
[COLOR=#333333]1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực 20[/COLOR]
[I]1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh[I] . [I]21
[I]1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc[I]22
[COLOR=#333333]1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng 22[/COLOR]
[I]1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm[I]22
[I]1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính[I]25
[B]1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]26
[COLOR=#333333]1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . 27[/COLOR]
[I]1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh[I] . [I]28
[I]1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng [I]. [I]28
[COLOR=#333333]1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt . 29[/COLOR]
[I]1.6.2.1. Lựa chọn [URL="http://www.**************/forumdisplay.php?f=88"]kỹ thuật[/URL] trong điều trị chèn ép thị thần kinh [I]29
[I]1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng [I]. [I]30
[I]1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt [I]. [I]34
[B]1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại [URL="http://www.**************/"]Việt Nam[/URL][COLOR=#333333] [/COLOR][B]37
[B]Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU [COLOR=#333333]. [/COLOR][B]38
[B]2.1. Đối tượng nghiên cứu [COLOR=#333333][/COLOR][B]38
[COLOR=#333333]2.1.1. Đối tượng nghiên cứu . 38[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ . 38[/COLOR]
[B]2.2. Phương pháp nghiên cứu[COLOR=#333333] [/COLOR][B]39
[COLOR=#333333]2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 39[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.2.2. Cỡ [/COLOR][URL="http://www.**************/forumdisplay.php?f=75"]mẫu[/URL][COLOR=#333333] nghiên cứu 39[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 39[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.2.4. Qui trình nghiên cứu . 39[/COLOR]
[I]2.2.4.1. Trước mổ[I] . [I]39
[I]2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt[I] . [I]40
[I]2.2.4.3. Sau phẫu thuật[I] . [I]44
[B]2.3. Phương tiện nghiên cứu[B] . [B]45
[COLOR=#333333]2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng 45[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 46[/COLOR]
[B]2.4. Thu thập số liệu[COLOR=#333333] [/COLOR][B]46
[COLOR=#333333]2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 46[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân 46[/COLOR]
[COLOR=#333333]2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng 46[/COLOR]
[B]2.5. Xử lý số liệu[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]52
[B]2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]53
[B]Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU[COLOR=#333333] [/COLOR][B]54
[B]3.1. Đặc điểm bệnh nhân[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]54
[COLOR=#333333]3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học . 54[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp . 55[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp 56[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt 57[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt . 59[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh . 60[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt . 61[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh . 62[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh 63[/COLOR]
[I]3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng [I]63
[I]3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng [I]. [I]64
[COLOR=#333333]3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh . 66[/COLOR]
[B]3.2. Kết quả sau phẫu thuật[COLOR=#333333] [/COLOR][B]67
[COLOR=#333333]3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . 67[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . 68[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh 69[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh 70[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 71[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh . 73[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt . 75[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh . 76[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt . [/COLOR][COLOR=#333333]3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp 78[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới 79[/COLOR]
[COLOR=#333333]3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ . 81
[/COLOR]
[B]Chương 4. BÀN LUẬN 83
[B]4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu[COLOR=#333333] . [/COLOR][B]83
[COLOR=#333333]4.1.1. Tuổi và giới . 83[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp 84[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ . 84[/COLOR]
[I]4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp[I]85
[I]4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ[I]85
[I]4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật[I]86
[B][I]4[/I][COLOR=#333333].1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt 87[/COLOR]
[B]4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt [COLOR=#333333]. [/COLOR][B]90
[COLOR=#333333]4.2.1. Thay đổi về thị lực 90[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt . 92[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật . 93[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật 94[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới 97[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật 99[/COLOR]
[B]4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt[COLOR=#333333] [/COLOR][B]103
[COLOR=#333333]4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ . 103[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân 105[/COLOR]
[COLOR=#333333]4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép 106[/COLOR]
[I]4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng [I]106
[I]4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng [I]. [I]107
[COLOR=#333333]4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật . 108[/COLOR]
[I]4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt [I]. [I]109
[I]4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt [I]. [I]110
[B]KẾT LUẬN [COLOR=#333333][/COLOR][B]119
[B]KIẾN NGHỊ [COLOR=#333333]. [/COLOR][B]121
[B]CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
[B]TÀI LIỆU THAM KHẢO
[B]ĐẶT VẤN ĐỀ
[COLOR=#333333]Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].[/COLOR]
[COLOR=#333333]Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11]. Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch (1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11].[/COLOR]
[COLOR=#333333]Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng. [/COLOR]
[COLOR=#333333]Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "[/COLOR][B][COLOR=#0000ff]Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng[/COLOR][COLOR=#333333]" với hai mục tiêu:[/COLOR]
[COLOR=#333333]1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.[/COLOR]
[COLOR=#333333]2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.[/COLOR]
[B]NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
[COLOR=#333333]1. Nghiên cứu ứng dụng thành công phẫu thuật giảm áp hốc mắt để cứu vãn thị lực cho những bệnh nhân bệnh mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh và / hoặc lồi mắt nặng. [/COLOR]
[COLOR=#333333]2. Đưa ra các tiêu chuẩn nhằm chẩn đoán và điều trị sớm bệnh mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh để tránh tổn thương thị thần kinh không hồi phục và xác định mức độ viêm của bệnh mắt Basedow cần được điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật.[/COLOR]
[COLOR=#333333]3. Lựa chọn được phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ tổ chức hốc mắt. Đây là một phương pháp có thể áp dụng cho cả bệnh mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh và bệnh mắt Basedow mức độ nặng với kết quả điều trị sau mổ tốt và ít biến chứng.[/COLOR]
[COLOR=#333333]4. Lựa chọn đường mổ lật toàn bộ mi dưới để đi vào hốc mắt tránh để lại sẹo ngoài da mi sau mổ và góp phần điều trị co rút mi dưới.[/COLOR][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/B][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/B][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/I][/B][/B][/I]