Luận Văn Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng điều trị một số hình thái Glôcôm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
NĂM - 2011

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 5
Chương I: TỔNG QUAN 9
1.1. GLÔCÔM VÀ GLÔCÔM NHÃN ÁP KHÓ ĐIỀU CHỈNH .9
1.1.1 Phần trước nhãn cầu và sự lưu thông thủy dịch .9
1.1.2 Cắt bè củng giác mạc và tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật 11
1.1.3 Một số hình thái glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp 13
1.2 ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM KHÓ ĐIỀU CHỈNH NHÃN ÁP 17
1.2.1 Thuốc hạ nhãn áp .17
1.2.2 Phẫu thuật lỗ dò kết hợp sử dụng thuốc chống chuyển hóa .19
1.2.3 Các phương pháp phá hủy thể mi 21
1.2.4 Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng 24
1.2.5 Một số phương pháp điều trị phối hợp .24
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG 25
1.3.1 Lịch sử ứng dụng van dẫn lưu thủy dịch trên lâm sàng .25
1.3.2 Các dạng van dẫn lưu thủy dịch thường được sử dụng hiện nay 28
1.4 VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG AHMED .34
1.4.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed 34
1.4.2. Phản ứng mô và sinh hóa xảy ra quanh van dẫn lưu .36
1.4.3. Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed .39
1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật .43
1.4.5 Biến chứng của phẫu thuật .41

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 49
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .50
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .50
2.2.2. Cỡ mẫu 50
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 50
2.2.4 Các bước tiến hành .51
2.2.5 Xử lý số liệu .71
2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 72

Chương III: KẾT QUẢ 73
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73
3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 73
3.1.2 Đặc điểm của mắt bệnh lý 75
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 82
3.2.1 Kết quả về các triệu chứng cơ năng .82
3.2.2 Kết quả về chức năng .83
3.2.3 Kết quả thực thể .92
3.2.4 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật .103
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .105
3.3.1. Mối liên quan với kết quả nhãn áp 105
3.3.2. Liên quan của tình trạng van dẫn lưu 106
3.3.3. Mối liên quan giữa một số biến chứng .107
3.3.4. Mối liên quan của mức độ thành công của phẫu thuật 110

Chương IV: BÀN LUẬN. 115
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU .115
4.1.1 Tuổi bệnh nhân: .115
4.1.2 Giới tính: 116
4.1.3 Chức năng thị giác trước phẫu thuật 117
4.1.4.Tình trạng nhãn áp: 117
4.1.5.Tình trạng đĩa thị 118
4.1.6. Góc tiền phòng 118
4.1.7. Giai đoạn bệnh 118
4.1.8.Tình trạng giác mạc và số lượng tế bào nội mô giác mạc 119
4.1.9. Điều trị trước phẫu thuật .120
4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .122
4.2.1. Triệu chứng cơ năng .122
4.2.2. Kết quả về chức năng 123
4.2.3. Kết quả khám thực thể tại mắt 130
4.2.4. Kết quả của phẫu thuật: .141
4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .145
4.3.1 Mối liên quan với kết quả nhãn áp .145
4.3.2 Liên quan của tình trạng van dẫn lưu .147
4.3.3 Mối liên quan giữa một số biến chứng 148
4.3.4 Liên quan tới mức độ thành công của phẫu thuật 150
KẾT LUẬN 157

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là nhóm bệnh nguy hiểm có khả năng gây mù hoàn toàn không có khả năng hồi phục. Do nguyên nhân gây bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ nên việc điều trị vẫn chủ yếu dựa vào tác động làm hạ nhãn áp, giúp giảm nguy cơ tổn thương thêm của đầu dây thần kinh thị giác. Ngày nay, các phương pháp tác động làm hạ nhãn áp gồm ba nhóm chính: sử dụng thuốc, laser và phẫu thuật. Cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật thường được sử dụng và có hiệu quả nhất trong các trường hợp glôcôm nguyên phát có nhãn áp không điều chỉnh được bằng
thuốc và laser. Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật này giảm đi theo thời gian (theo Dall K. Heuer sau 5 năm tỷ lệ thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lên tới 30% [57]) và giảm đi trên một số dạng glôcôm đặc biệt như glôcôm trên mắt đã từng phẫu thuật lỗ rò (tỷ lệ thành công 50%), glôcôm tân mạch (20%), glôcôm chấn thương (70%), (Mietz H. 1999) [91].
Trên thế giới, điều trị các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp (gọi tắt là glôcôm phức tạp) vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ Nhãn khoa.
Trước đây, có rất nhiều phương pháp được đề cập tới như kết hợp phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa và các phương pháp phá hủy thể mi (điện đông, lạnh đông, ). Tuy nhiên, các phương pháp này thường có hiệu quả thấp hoặc đem lại quá nhiều biến chứng. Kể từ những năm 80 của thế kỷ trước, hai phương pháp điều trị mới xuất hiện và đem lại hiệu quả hạ nhãn áp hết sức khả quan là quang đông thể mi (phá hủy thể mi bằng laser) và đặt van dẫn lưu thủy dịch. Mặc dù phẫu thuật quang đông thể mi có khả năng hạ nhãn áp rất tốt nhưng do phương tiện sử dụng đắt tiền, khả năng định lượng cũng như xác định vị trí tua thể mi chỉ ở mức tương đối, nên việc chỉ định điều trị vẫn thường giới hạn ở những mắt không còn chức năng [18]. Chính vì thế, trên thế giới, phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch trong điều trị glôcôm phức tạp ngày càng được tìm hiểu và đánh giá toàn diện. Tới nay, hầu như tất cả các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả tích cực trong điều trị của phẫu thuật như nghiên cứu của Jitendra K S Parihar và cộng sự (2009) có tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp tốt trong 88,0% trường hợp, nghiên cứu của Das JC (2005) với tỷ lệ thành công 85,95% sau đặt van 1 năm, .[39][62]
Các dạng van dẫn lưu thủy dịch còn được sử dụng đến nay như Molteno, Baerveldt, Krupin hay Ahmed đều được sản xuất dựa trên nguyên tắc tạo đường nối thông thủy dịch từ tiền phòng tới một khoang chứa thủy dịch nằm dưới kết mạc và cách xa rìa. Tuy nhiên, thiết kế bộ phận tạo van điều chỉnh dòng thoát thủy dịch của van Ahmed là chi tiết và chính xác nhất. Trên thực tế, tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và các biến chứng liên quan tình trạng hạ nhãn áp do thoát thủy dịch quá nhiều sau đặt van Ahmed cũng thấp hơn đáng kể so với các dạng
van khác. Chính vì vậy, trong lâm sàng điều trị glôcôm trên thế giới, van dẫn lưu thủy dịch Ahmed ngày càng được ứng dụng rộng rãi và thường xuyên hơn.
Ở Việt Nam, cũng như tất cả các nước khác trên thế giới, việc điều trị glôcôm phức tạp trên mắt còn chức năng vẫn luôn là thách thức cần phải giải quyết đối với các nhà Nhãn khoa. Mặc dù chưa phổ biến rộng rãi nhưng từ năm 2000, một số tác giả trong nước đã thực hiện rải rác một vài ca phẫu thuật đặt van dẫn lưu khi có van viện trợ. Một số tác giả khác đã tìm cách tự tạo nên các dạng van cải tiến để ứng dụng một cách có hiệu quả trên lâm sàng như ĐN.Hơn (1999), CT.Vân (2002)[4][12]. Tuy nhiên, những ứng dụng này vẫn còn gặp phải những trở ngại nhất định như tỷ lệ biến chứng trên những mắt đặt van tự tạo cao do van không có bộ phận điều chỉnh dòng chảy hoàn chỉnh hoặc các đặc điểm ảnh hưởng lên phẫu thuật của người Việt Nam vẫn chưa được tìm hiểu rõ. Chính vì thế, từ năm 2007, khi việc nhập khẩu các dạng van dẫn lưu thủy dịch có thể được thực hiện đều đặn hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu :
- Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị một số dạng glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp
- Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật.