Thạc Sĩ Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary
Intervention: PCI) đã được chứng minh có lợi trên bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp. PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành
(ĐMV) ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu. Yếu tố
tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh ĐMV là có chứng
cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay ĐMV bị hẹp có ảnh
hưởng chức năng. Chỉ định cho PCI khi hẹp đường kính lòng mạch ≥
70%. Điều trị nội khoa bệnh ĐMV khi có hẹp đường kính ĐMV < 70%.
Nhiều nghiên cứu báo cáo điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp từ 40% -
69% (trung gian) thì có đến gần phân nửa gây thiếu máu cục bộ cơ tim,
điều này ảnh hưởng đến lợi ích lâu dài của bệnh nhân. Theo nghiên cứu
của Legalery, Hamilos thì có đến 33% - 35,2% các ĐMV bị hẹp trung
gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, khi điều trị nội khoa các ĐMV
này sẽ làm tăng biến cố tim mạch nặng so với PCI. Phân suất dự trữ lưu
lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin bệnh ĐMV
về chức năng, xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Vì
vậy để hỗ trợ cho hình ảnh chụp động mạch vành cản quang để chẩn
đoán ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các
ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo bằng QCA với các mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng
chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch
vành về hình thái và về chức năng.
2. Xác định sự tương quan mức độ hẹp động mạch vành bằng
QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, đường kính
động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ
dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR.
2
3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ
sống còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của
nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân
can thiệp động mạch vành có FR ≤ 0,80 dưới hướng dẫn FFR sau 12
tháng.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Chỉ định PCI khi nhánh ĐMV hẹp ≥ 70% trên hình ảnh chụp ĐMV
cản quang. Tuy nhiên hình ảnh chụp ĐMV cản quang, mức độ nặng của
ĐMV bị hẹp và mức độ ảnh hưởng chức năng (thiếu máu cục bộ cơ tim)
không giống nhau trên từng nhánh ĐMV. Có nhiều nhánh ĐMV chỉ hẹp
trung gian nhưng không đủ đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim (có ảnh
hưởng chức năng), có nhiều ĐMV trên chụp ĐMV cản quang là hẹp
nặng nhưng vẫn đủ đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim (không ảnh hưởng chức
năng). Nhiều nghiên cứu cho thấy, khi hẹp ĐMV không gây ảnh hưởng
chức năng nếu PCI thì làm tăng các biến cố tim mạch nặng so với điều
trị nội khoa. Ngược lại điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng
chức năng sẽ làm tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch so với PCI. Do đó
ĐMV bị hẹp có gây ảnh hưởng đến chức năng hay không là vấn đề
quan trọng. FFR giúp cho bác sĩ can thiệp có quyết định phương pháp
điều trị tối ưu bệnh ĐMV ngay trong phòng thông tim.
3. Những đóng góp mới của luận án
(1). FFR giúp chẩn đoán xác định 36,7% bệnh ĐMV bị hẹp từ 40%
- 69% có gây ảnh hưởng chức năng cần phải PCI. FFR giúp làm giảm
số lượng bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành và làm giảm số
lượng nhánh động mạch vành bị hẹp có ảnh hưởng chức năng.
(2). Sự tương quan giữa bệnh động mạch vành về hình thái và chức
năng rất ít. 3
(3). Điều trị bệnh động mạch vành ổn định dưới hướng dẫn của
FFR giúp làm giảm biến cố tim mạch nặng và cải thiện triệu chứng đau
thắt ngực.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 120 trang: Phần đặt vấn đề 3 trang, mục tiêu nghiên
cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 11 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 37 trang, kết
luận và kiến nghị 3 trang, hạn chế của đề tài 1 trang. Có 48 bảng, 20
biểu đồ, 3 sơ đồ, 11 hình và 147 tài liệu tham khảo (11 tài liệu tiếng
Việt, 136 tài liệu tiếng nước ngoài).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.5. Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV
Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR)
Định nghĩa: FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị
hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua ĐMV bình thường.
Dựa trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia
cho kháng lực ĐMV. Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp lực trong ĐMV
và áp lực trong tĩnh mạch (Pv), Pv được tính bằng áp lực nhĩ phải. Khi
không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động mạch
chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv). Do đó, khi không hẹp ĐMV thì áp
lực tưới máu ĐMV là (Pa – Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường
là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa –
Pv)/R1. Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là
hiệu số giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd
– Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu
ĐMV bị hẹp và kháng lực mao mạch (Pd – Pv)/R2. FFR là tỷ số giữa
4
lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lương đối đa lý
thuyết (ĐMV bình thường).
Trong quá trình giãn mạch tối đa, do kháng lực R1, R2 là rất thấp
và xem là bằng nhau. Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp,
ảnh hưởng không có đáng kể và gần bằng 0. Điều này dẫn đến chỉ số
FFR lâm sàng đơn giản hóa của áp lực ĐMV đoạn xa trung bình chia áp
lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa). Giá trị bình thường bằng
1,0, FFR ≤ 0,80 có ảnh hưởng chức năng, FFR (0,80 – 1) không gây
thiếu máu cục bộ cơ tim.