Thạc Sĩ Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng - cù

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮVIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 3
1.1. LỊCH SỬPHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊÍT XÂM LẤN 3
1.1.1. Trên thếgiới: . 3
1.1.2. Tại Việt Nam: 10
1. 2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ 11
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu: 11
1.2.2. Sinh lý bệnh: . 21
1.2.3. Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng 21
1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐCỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 24
1.3.1. Lâm sàng: 24
1.3.2. Cận lâm sàng: 27
1.4. ĐIỀU TRỊPHẪU THUẬT TVĐĐCỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 31
1.4.1. Mổmởlấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: . 31
1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant . 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: . 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: . 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 34
2.2.1. Thiết kếnghiên cứu . 34
2.2.2. Cỡmẫu: . 34
2.3.KẾHOẠCH NGHIÊN CỨU: 35
2.3.1. Phương pháp thu thập sốliệu: . 35
2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: . 35
iv
2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊTVĐĐCỘT SỐNG THẮT
LƯNG - CÙNG . 50
2.4.1. Các bước trước mổ 50
2.4.2. Phẫu thuật 52
2.4.3. Theo dõi sau mổ 53
2.4.4. Theo dõi sau khi xuất viện 54
2.5.XỬLÝ SỐLIỆU: 54
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU . 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 56
3.1.1. Phân bốbệnh nhân theo tuổi, giới . 56
3.1.2. Chỉsốkhối cơthể 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 60
3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng: 66
3.3. KẾT QUẢLIÊN QUAN PHẪU THUẬT 69
3.3.1. Lượng máu mất trong mổ: 69
3.3.2. Thời gian tiến hành phẫu thuật 69
3.3.3. Thời gian nằm viện sau mổ . 69
3.3.4. Kết quả điều trịchung theo MacNab sửa đổi . 70
3.3.5. Kết quảtheo McNab dựa trên chỉsốkhối cơthể 70
3.3.6. Kết quảtheo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệnh . 71
3.3.7. Kết quảtheo McNab với từng vùng hẹp ống sống . 71
3.3.8. Kết quảtheo McNab với tầng thoát vị 72
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊDỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG 73
3.4.1. Kết quả điều trịvới thang điểm ODI trước và sau mổ12 tháng . 73
3.4.2. Mức cải thiện thang điểm ODI theo thểthoát vị 73
3.4.3. Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 74
3.4.4. Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuật 6 tháng và sau 12 tháng 75
3.4.5. Mức độcải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ12 tháng theo
v
từng thểthoát vị . 76
3.4.6. Mức độcải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ12 tháng theo
độthoái hóa đĩa đệm . 77
3.4.7. Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng 78
3.4.8. Mức độcải thiện triệu chứng đau chân theo thểthoát vị 78
3.4.9. Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật 79
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN . 80
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 80
4.1.1. Phân bốbệnh nhân theo tuổi giới 80
4.1.2. Chỉsốkhối cơthể 81
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 82
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 82
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng . 85
4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 90
4.3.1. Liên quan giữa hình thái thoát vịvới mức giảm chức năng cột sống
trước mổ 90
4.3.2. Liên quan giữa hình thái thoát vịvới mức độ đau 90
4.3.3. Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độthoái hóa 91
4.4. KẾT QUẢLIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT . 91
4.4.1. Thời gian phẫu thuật . 91
4.4.2. Lượng máu mất trong mổ 92
4.4.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật . 92
4.4.4. Đánh giá kết quả điều trịchung theo MacNab sửa đổi . 93
4.4.5. Kết quảtheo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân . 93
4.4.6. Kết quảtheo MacNab dựa trên chỉsốkhối cơthể 95
4.4.7. Kết quảtheo MacNab với từng vùng hẹp ống sống . 96
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊDỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG . 98
4.4.1. Kết quả điều trịtheo thang điểm ODI . 98
4.4.2. Mức độ đau lưng sau mổ . 100
4.4.3. Mức độ đau chân sau mổ 100
4.4.4. Các tai biến và biến chứng 100
4.5.BÀN LUẬN VỀQUY TRÌNH DỰKIẾN . 107
4.5.1. Bước 1: Trước mổ . 107
4.5.2. Bước 2: các thì mổsửdụng hệthống ống nong . 109
4.5.3. Bước 3: theo dõi sau mổ . 115
KẾT LUẬN 116
I. KẾT QUẢNGHIÊN CỨU: 116
II. VỀQUY TRÌNH KỸTHUẬT: 116
III. KIẾN NGHỊ 115
1. Bước trước mổ: 116
2. Bước trong mổ: 117
3. Bước sau mổ: 117
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 116
TÀI LIỆU THAM KHẢO 118


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng được
Mixter và Barr mô tảlần đầu tiên năm 1934 [86]. Hai tác giả đưa ra phương
án mởmàng cứng, lấy khối đĩa đệm chèn ép, giải phóng thần kinh. Đây là
phương pháp mổxâm hại tương đối nhiều cấu trúc giải phẫu, với nhược điểm
phải mởmàng cứng mới tiếp cận được đĩa đệm thoát vịphía trước.
Đến năm 1939, Love [76] đưa ra phương pháp cắt một phần cung sau,
tiếp cận vào khối thoát vị đĩa đệm phía trước mà không cần phải mởmàng
cứng. Rõ ràng, phương án mới này giúp hạn chếsựphá hủy cấu trúc xương,
khớp, cơphía sau cột sống, và cũng từ đây, nó trởthành phương pháp mổphổ
biến nhất giúp lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng đường mổphía sau.
Caspar [29], năm 1977, ứng dụng đường mổnhỏ, sửdụng kính vi phẫu giúp
cho phẫu thuật mang tính chất ít xâm lấn hơn. Hai mươi năm sau, 1997, Folley
[43] đưa ra phương pháp sửdụng hệthống ống nong với đường kính tăng dần,
tiếp cận đi qua khối cơcạnh sống, sửdụng máy quay phim nội soi và các hệ
thống hỗtrợ đặc biệt, giúp phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đường sau thực
sựít xâm lấn. phương pháp mới này có ưu điểm là không phải bóc tách cơcạnh
sống ra khỏi cung sau, hạn chếtổn thương phần mềm phía sau cột sống cũng
nhưgiảm thiểu kích thích rễthần kinh trong mổ[57] [110, 112, 135].
Phẫu thuật cột sống được xem là ít xâm lấn khi có cách thức đặc biệt
giúp giảm thiểu tổn thương mô của người bệnh. Với khái niệm này, phẫu thuật
cột sống ít xâm lấn nếu chia theo cơchếtác động có thểlàm bốn loại là tiêm qua
da, giải ép, nẹp vít hàn xương, bơm xi măng thân đốt sống và các phẫu thuật
không ghép xương. Nếu chia theo phương pháp mổcũng có bốn loại là: phẫu
thuật qua da, phẫu thuật nội soi lồng ngực hoặc ổbụng hỗtrợ, phẫu thuật qua hệ
thống ống (sửdụng ống nong), phẫu thuật với đường mổnhỏ. Với cách phân loại
này phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng có sử
dụng hệthống ống nong sẽthuộc loại phẫu thuật giải ép qua ống nong.
2
Tại Việt Nam, phẫu thuật cột sống nói chung, đặc biệt phẫu thuật cột
sống ít xâm lấn mới được chú ý nghiên cứu ứng dụng trong một sốnăm gần
đây. Các giải pháp nhưcan thiệp tự động qua da sửdụng năng lượng laser,
năng lượng sóng cao tần, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật vi phẫu là các
phương pháp có nhiều ưu điểm, được nhiều bệnh nhân lựa chọn, những cũng
đòi hỏi phải có trang thiết bị đắt tiền ởnhững trung tâm phẫu thuật chuyên
ngành, đồng thời phải có đội ngũphẫu thuật viên có trình độ, có kinh nghiệm.
Theo mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học và Công nghệquốc gia, tính
đến hết năm 2012, có 137 bài viết vềkết quảnghiên cứu các vấn đềliên quan
đến cột sống được đăng tải trên các báo chí chuyên ngành như: Tạp chí
nghiên cứu y học, Tạp chí Y học thực hành, Tạp chí Y dược học cổtruyền,
Tạp chí Châm cứu, Tạp chí Khoa học và Công nghệ Trong đó có 40 bài
báo viết vềphẫu thuật cột sống, và chỉcó một bài báo cáo của tác giảliên
quan đến phẫu thuật ít xâm lấn sửdụng hệthống ống nong. Trong số493.413
luận án tiến sĩcó nộp lưu tại Thưviện Quốc gia, có 29 luận án có nội dung
liên quan đến điều trịcác bệnh cột sống, nhưng chưa có luận án nào đềcập
đến phẫu thuật ít xâm lấn sửdụng hệthống ống nong
Đây là phương pháp mới được triển khai, còn ít các công trình đánh giá
về độan toàn cũng nhưhiệu quảcủa phương pháp này trên thực tếtại Việt
Nam, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài: “Nghiên cứu ứng dụng
ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt
lưng - cùng tại Bệnh viện Hữu nghịViệt - Đức”.
Với hai mục tiêu:
ã Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị
đĩa đệm cột sống đơn tầng vùng thắt lưng - cùng.
ã Mục tiêu 2: Đánh giá kết quảphẫu thuật, chỉ định và quy trình
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng - cùng có sửdụng hệ
thống ống nong.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. LỊCH SỬPHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN LẤY NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA
ĐỆM (TVĐĐ) CỘT SỐNG
1.1.1. Trên thếgiới:
Năm 1857, Virshow lần đầu tiên mô tảbệnh lý đĩa đệm sau chấn
thương. Đến năm 1909, Oppenheim và Krause tiến hành phẫu thuật lấy bỏu
sụn cột sống thắt lưng thấp có mởmàng tủy với đường rạch giữa thắt lưng.
Năm 1911, Goldthwai báo cáo trường hợp thoát vịngoài bao xơdo chấn
thương tái diễn [111]. Elsberg tiến hành mởcung sau cắt bỏu sụn xương sống
vào năm 1913 [117]. Năm 1934, Mixter và Barr khẳng định mối liên quan
giữa thoát vị đĩa đệm và đau thần kinh tọa [59, 117].
Sinh lý bệnh TVĐĐ được nghiên cứu và phát triển cùng với các bệnh
lý của cột sống. Đồng thời là các phát minh hệthống hỗtrợphẫu thuật lấy
nhân thoát vị. Năm 1942, Pool tiến hành soi ống sống kiểm tra rễthần kinh
cho những trường hợp thoát vị đĩa đệm, quá phát dây chằng vàng, viêm dính
màng nhện, u lành tính và di căn ung thư[59]. Sựra đời của phẫu thuật với
kính hiển vi và tiến bộtrong nghiên cứu cơsinh học đã đưa phẫu thuật cột
sống lên tầm mới. Năm 1963, Smith và cộng sựtiến hành tiêm trực tiếp men
tiêu nhân nhày đĩa đệm cột sống của thỏ. Năm 1984, Ascher và Heppner [24]
đốt nhân nhày đĩa đệm bằng tia laser.
Năm 1975, Hijikata [54] mô tảtrường hợp đầu tiên lấy đĩa đệm qua da.
Các nghiên cứu gần đây tập trung nhiều vào ứng dụng laser và sóng cao tần
trong điều trịít xâm lấn bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Có thểnói rằng, phẫu thuật
ít xâm lấn cột sống nói chung cũng nhưlấy nhấn đĩa đệm nói riêng đã phát
triển rất nhanh trong thời gian gần đây.
Tiêm men tiêu nhân nhày đĩa đệm
Năm 1941, Jansen và Balls [60] phát hiện và chiết xuất men đu đủ, với
tác dụng phân hủy proteoglycan và glycoprotein của nhân nhày đĩa đệm. Men


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bùi Quang Dũng, VũHùng Liên, Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh,
Đặng Đình Nam, VũVăn Hòe, Nguyễn Đức Trọng, Đặng Ngọc Huy,
(2007), Chẩn đoán và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao.Y học thực
hành. 12(Tập 591+592): tr 56-57.
2. HồHữu Dũng, Trần Quang Hiển, Âu Dương Huy, VừNgọc Thiện An, Võ
Văn Thành, ,, (2007), Ứng dụng cát đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi
trong điều trịthoái vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.Y Học TP. HồChí Minh.
1: 477 – 482.
3. Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền, Võ Hồng Hạnh và cộng sự, (2010), Giảm
áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da: Kinh nghiệm sau 10 năm.Tạp chí Y
học thực hành. 8: tr: 2-5.
4. Đặng Ngọc Huy, Bùi Quang Tuyển, Nguyễn Hùng Minh, (2008), Đặc điểm
giải phẫu cột sống liên quan đến bệnh thoát vị đĩa đệm.Y học thực hành.
5(Tập 608+609): tr: 7 - 8.
5. VũHùng Liên và CS, (2003), Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.Bệnh học
ngoại khoa, NXB Quân Đội. tr: 280 - 295.
6. VũHùng Liên, (2006), Một sốbiến chứng thường gặp trong điều trịthoát vị
đĩa đệm bằng phẫu thuật mởtại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện 103 (2003-2006).Y dược học quân sự. 6(31): tr 122-125.
7. HồHữu Lương, (2005 ), Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm Nhà xuất
bản y học.
8. Nguyễn Hùng Minh, Bùi Quang Tuyến, Đặng Ngọc Huy (2008), Kết quả
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng và thắt lưng -
cùng tại Bệnh viện 103.Hội nghịNgoại Thần kinh Toàn quốc lần thứIX.
tr: 211 - 222
9. Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn Công Tô, Hà Văn Quyết và cộng sự(2001),
Nghiên cứu cải tiến kỹthuật mổthoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng đường mổ
giữa hai mảnh sống. Đềtài nghiên cứu khoa học cấp thành phố, Hà Nội.
(Bệnh viện Saint Paul).
120
10. Nguyễn Quang Quyền, (1999 ), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
11. Lê Trọng Sanh, Dương Chạm Uyên, (2005), Điều trịphẫu thuật thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng - cùng.Ngoại khoa. 6(55): tr: 36-42.
12. Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch, (2010), Kết quảphẫu thuật nội soi lấy
nhân thoát vịqua lỗliên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng -
cùng.Tạp chí Y học Việt Nam. 2: Tr: 5-10.
13. Nguyễn Văn Thạch và CS, (2009), Nghiên cứu thực trạng , các yếu tốnguy
cơvà các phương pháp điều trịthoát vị đĩa đệm cột sống.
14. Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến (2010), Đánh giá kết quảbước
đầu phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng có sử
dụng hệthống ống nong tại bệnh viện Hữu nghịViệt - Đức.Tạp chí Y học
Việt Nam. 2: tr: 155-9.
15. Ngô Tiến Tuấn, (2008), Điều trịthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng
phương pháp chọc đĩa đệm qua da.Y học thực hành. 5(Tập 608+609):
tr 150-152.
16. Ngô Tiến Tuấn, (2010), Luận văn Tiến sỹY học: Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh cộng hưởng từvà điều trịthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da.Luận án Tiến sỹY học. Học
viện Quân y.
17. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt, (2007), Chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm
bằng cộng hưởng từ.Y học thực hành. 1(562): tr: 6-7.
18. Nguyễn Vũ, (2004 ), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trịphẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng - cùng.Luận văn tốt nghiệp
thầy thuốc y khoa khoá học 1998 - 2004. (Trường đại học Y Hà Nội).
TIẾNG ANH
19. Abumi K, Panjabi MM, Kramer KM, Duranceau J, Oxland T, Crisco JJ.,
(1990), Biomechanical evaluation of lumbarspinal stability after graded
facetectomies.Spine. 15(11): p. 1142-7.
20. Tomasino A, Parikh K, Steinberger J, Knopman J, , (2011), Tubular
Microsurgery for Lumbar Discectomies and Laminectomies in Obese
Patients: Operative Results and Outcome.SPINE 34(18): p. E664–E672.