Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu trong điều trị một số bệnh lý dịch kính võng m

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU CÁC VÙNG CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN TỚI PHẪU
THUẬT CẮT DỊCH KÍNH . 3
1.1.1. Cấu trúc võng mạc và vùng Ora serrata . 3
1.1.2. Cấu trúc vùng pars plana . 5
1.1.3. Cấu tạo của dịch kính 5
1.1.4. Củng mạc 6
1.2. QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG CỦNG MẠC SAU PHẪU THUẬT . 6
1.2.1. Nguyên lý quá trình liền vết thương 6
1.2.2. Biến đổi các môi trường nội nhãn sau phẫu thuật cắt dịch kính . 8
1.3. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH . 14
1.3.1. Sự phát triển của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana . 14
1.3.2. Phẫu thuật cắt dịch kính 20G có mở kết mạc 16
1.4. PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH 23G KHÔNG KHÂU . 19
1.4.1. Kỹ thuật tạo đường vào nội nhãn và quá trình liền vết thương của
phẫu thuật cắt dịch kính không khâu . 20
1.4.3. Nguyên lý hoạt động của đầu cắt dịch kính 23G . 25
1.4.4. Đèn chiếu sáng nội nhãn trong phẫu thuật cắt dịch kính 23G 27
1.4.5. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính không khâu . 27
1.4.6. Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí 30
1.4.7. Các yếu tố ảnh hưởng của phẫu thuật . 33
1.4.8. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính 23G 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . 37
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 37
2.2.4. Các bước tiến hành . 40
2.2.5. Đánh giá kết quả . 46
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu . 53
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 55
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới . 55
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo các hình thái bệnh lý . 57
3.1.3. Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được can thiệp phẫu
thuật và hình thái bệnh lý 58
3.1.4. Số ngày điều trị sau phẫu thuật . 58
3.1.5. Đặc điểm của mắt bệnh lý . 59
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT . 65
3.2.1. Kết quả giải phẫu 65
3.2.2. Kết quả chức năng 71
3.2.3. Các biến chứng trong, sau phẫu thuật và các phương pháp xử trí 77
3.2.4. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật . 83
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT . 83
3.3.1. Thời gian phẫu thuật . 83
3.3.2. Đặc điểm liền vết thương ngày đầu sau phẫu thuật theo nhóm 85
3.3.3. Đặc điểm liền vết thương liên quan chất ấn độn nội nhãn . 86
3.3.4. Đặc điểm liền vết thương liên quan đến nhãn áp ngày đầu sau phẫu thuật. 86
3.3.5. Các triệu chứng cơ năng kích thích sau mổ . 87
3.3.6. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh phối hợp . 88
3.3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật . 89
Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN . 91
4.1.1. Tuổi bệnh nhân . 91
4.1.2. Giới tính 92
4.1.3. Chức năng thị giác trước phẫu thuật 93
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo các hình thái bệnh lý . 93
4.1.5. Đặc điểm bệnh lý của nhóm trong nghiên cứu 94
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT . 95
4.2.1. Kết quả giải phẫu của phẫu thuật 95
4.2.2. Kết quả chức năng 101
4.2.3. Các biến chứng phẫu thuật 105
4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 112
4.3.1. Về thời gian phẫu thuật . 113
4.3.2. Về kỹ thuật của phẫu thuật 115
4.3.3. Các triệu chứng cơ năng kích thích sau mổ . 119
4.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng của phẫu thuật 119
KẾT LUẬN . 124
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý dịch kính võng mạc là bệnh nặng trong nhãn khoa, nếu không
được điều trị kịp thời sẽ gây giảm thị lực trầm trọng hoặc mù lòa. Cho đến
nay phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả đối với hầu hết các hình thái
bệnh là phẫu thuật cắt dịch kính. Lịch sử ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính
mới chỉ khoảng năm mươi năm gần đây nhưng đã đánh dấu những bước phát
triển vô cùng tiến bộ.
Trên thế giới, phẫu thuật cắt dịch kính với những nguyên tắc cơ bản nhất



đã được mô tả từ năm 1970 do lần đầu tiên tác giả Machermer đã phát minh
ra hệ thống cắt dịch kính kín qua pars plana [1]. Phẫu thuật cho phép lấy đi
khối dịch kính đục mà vẫn đảm bảo nhãn áp ổn định trong suốt quá trình thao
tác, mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật dịch kính-võng mạc. Tuy nhiên,
phẫu thuật trước đây với đường mở vào nội nhãn rất rộng cỡ 17 Gause (G)
(1,5mm) đã gây nên nhiều biến chứng và kết quả phẫu thuật rất hạn chế. Cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng
tiến bộ. Sự cải tiến các dụng cụ vi phẫu cho phép thực hiện một loạt các thao
tác trong buồng dịch kính nhằm điều trị rất nhiều bệnh lý dịch kính-võng mạc
phức tạp khác nhau (bóc màng trước võng mạc, bóc màng ngăn trong, cắt tổ
chức tăng sinh dưới võng mạc, lấy dị vật nội nhãn, ). Kích thước của các
dụng cụ phẫu thuật cũng ngày càng thu nhỏ dần xuống còn cỡ 19, 20 Gauge
(0,9 – 1,1mm) đã trở thành phẫu thuật cắt dịch kính tiêu chuẩn theo ba đường
qua pars plana [2]. Phẫu thuật cắt dịch kính với hệ thống dụng cụ 20G được
sử dụng trong một thời gian dài còn bộc lộ nhược điểm, đặc biệt là dễ kẹt dịch
kính võng mạc trong quá trình phẫu thuật do đường mổ rộng [3]. Trong
khoảng gần 10 năm trở lại đây, kích thước của các dụng cụ đưa vào nội nhãn
chỉ còn cỡ 0,5 - 0,6mm (23G và 25G) mở ra một thời kỳ mới cho phẫu thuật cắt dịch kính với đường vào rất nhỏ đi xuyên qua kết mạc-củng mạc không
mở kết mạc và không khâu đóng mép mổ khi kết thúc phẫu thuật. Phẫu thuật
cắt dịch kính 23G đã được nhiều tác giả trên thế giới áp dụngnhư Adam R.
[4], Schweitzer C. [5] điều trị cho nhiều bệnh lý dịch kính võng mạctừ xuất
huyết dịch kính đơn thuần đến bong võng mạc phức tạp đạt kết quả tốt. Phẫu
thuật sử dụng dụng cụ 23G có nhiều ưu thế do làm giảm thiểu chấn thương phẫu
thuật, giảm viêm, giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh hơn. Kết quả thị
lực được cải thiện ở tất cả bệnh nhân, không có biến chứng nặng như bong
hắc mạc, viêm nội nhãn.
Cho đến nay, tại Việt Nam, nhu cầu được điều trị của bệnh nhân ngày
càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Kỹ thuật cắt dịch kính điều trị các
bệnh lý dịch kính võng mạc vẫn đang được nghiên cứu để nâng cao chất
lượng điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu
ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu điều trị một số bệnh lý dịch kính
võng mạc” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính không khâu với
dụng cụ cỡ 23G điều trị một số bệnh lý dịch kính võng mạc.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.