Báo Cáo Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất, tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư phổi và ung thư dạ dày

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ung thư ngày càng có xu hướng gia tăng trong những thập niên gần đây không chỉ ở các nước phát triển mà ở cả các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, hiện nay, trên toàn cầu có khoảng 25 triệu người đang phải sống chung với căn bệnh này, mỗi năm có khoảng trên 11 triệu trường hợp mới mắc và trên 6 triệu nguời chết vì căn bệnh này, đến năm 2020 số ca mắc ung thư sẽ lên tới 30 triệu người và hơn 60% sẽ xảy ra ở các nước kém phát triển. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư của Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành, ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 trường hợp mới mắc và có khoảng 75.000 người chết vì ung thư. Các ung thư phổ biến nhất ở nam giới gồm: phổi, dạ dày, gan, đại trực tràng. Trong khi đó, các ung thư phổ biến ở nữ giới là ung thư vú, dạ dày, phổi, cổ tử cung, đại trực tràng.
Ung thư phổi là loại thường gặp ở nhiều nước trên thế giới. Mỗi năm, ước tính có khoảng 1.350.000 người mắc và 1.200.000 người chết do ung thư phổi. Mặc dù đã có khá nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này khá cao. Hàng năm, số người tử vong luôn gần với số người mắc bệnh. Trong thực hành điều trị, người ta phân ra hai loại chính là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi loại tế bào nhỏ. Trong đó UTPKTBN chiếm tới 80% số trường hợp. Trong số các bệnh nhân UTPKTBN mới được chẩn đoán, hơn 33% trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng (locally advanced hoặc regionally advanced stage), tức giai đoạn III. Các nghiên cứu cho thấy 60-70% bệnh nhân giai đoạn III tử vong vì bệnh tại lồng ngực với thời gian sống trung bình của bệnh nhân không quá 6 tháng. Với điều trị tia xạ (xạ trị), tỷ lệ đáp ứng thường đạt từ 40-60%, đáp ứng hoàn toàn đạt từ 7-30% khi đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh. Vì vậy, trong những năm 70-80,
xạ trị đã được coi là phương pháp điều trị chuẩn đối với UTPKTBN không mổ được. Tuy nhiên kết quả sống thêm của bệnh nhân còn hạn chế vì dù đã được kiểm soát tốt tại chỗ, bệnh vẫn di căn xa sau điều trị thậm chí ngay trong điều trị bởi đã có các vi di căn vào lúc chẩn đoán. Điều trị toàn thân có thể sẽ là một phương pháp giúp cải thiện thêm thời gian sống cho các bệnh nhân ở giai đoạn này.
Trước đây, người ta cho rằng UTPKTBN là loại ít đáp ứng với hoá chất. Tuy nhiên, các thử nghiệm được tiến hành đã cho thấy điều trị hoá chất giúp cải thiện thời gian sống của bệnh nhân. Phân tích tổng hợp 53 thử nghiệm lâm sàng với 9387 bệnh nhân UTPKTBN, Nhóm Hợp tác Ung thư Phổi không phải tế bào nhỏ đã cho thấy vai trò của điều trị hoá chất, đặc biệt là phác đồ có cisplatin với thời gian sống. Khi phân tích các thử nghiệm so sánh xạ trị với xạ trị kết hợp hoá chất cho thấy tỷ xuất nguy cơ là 0,87 (hoá chất làm giảm 13% nguy cơ tử vong trong 2 năm). Đối với điều trị triệu chứng so với điều trị triệu chứng kết hợp hoá chất, các thử nghiệm cho thấy tỷ xuất nguy cơ là 0,73 (hoá chất giúp giảm 27% nguy cơ tử vong trong 1 năm). Các thử nghiệm so sánh phẫu thuật với phẫu thuật kết hợp hoá chất, tỷ xuất nguy cơ là 0,87 (giảm nguy cơ tử vong 13% trong 5
năm). Trong số các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, những trường hợp N3 hoặc T4 đều không có chỉ định phẫu thuật (cho dù đáp ứng sau khi điều trị hoá chất và/ hoặc xạ trị). Các trường hợp N2 có thể được xem xét điều trị hoá chất hoặc xạ trị hoặc hoá xạ trị đồng thời. Vai trò của phẫu thuật sau khi bệnh đáp ứng vẫn còn là một ẩn số. Một nghiên cứu được công bố mới nhất (2007) do Van Meerbeeck và cs (2007) tiến hành trên 579 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIAN2 được điều trị 3 đợt hoá chất có cisplatin. Các bệnh nhân đáp ứng được bắt thăm ngẫu nhiên hoặc phẫu thuật hoặc xạ trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống 5 năm không bệnh và toàn bộ tương đương ở cả hai nhóm trong khi nguy cơ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật cao hơn. Như vậy, sau điều trị hoá chất tấn công cho các trường hợp UTPKTBN giai đoạn IIIA-N2, phẫu thuật không cải
thiện thời gian sống thêm so với xạ trị. Các trường hợp còn lại của giai đoạn III bao gồm T3N1M0. Trong số này, chỉ một số ít có thể mổ được.
Vai trò của xạ trị kết hợp với điều trị hoá chất trong UTPKTBN giai đoạn III không mổ được đã được Dillman và cs tiến hành trong thử nghiệm CALGB 8433. Các bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: hoặc điều trị hoá chất (cisplatin và vinblastine) 2 đợt sau đó xạ trị 60 Gy, hoặc xạ trị đơn thuần với liều tương đương. Kết quả đáp ứng khối u ở nhóm kết hợp hai phương pháp là 54%, cao hơn nhóm chỉ xạ trị đơn thuần (43%). Theo dõi 7 năm, thời gian sống trung bình 13,7 tháng ở nhóm điều trị kết hợp so với 9,6 tháng ở nhóm xạ trị đơn thuần (p=0,012). Tỷ lệ sống sau các năm từ 1 đến 7 là 54%, 26%, 24%, 19%, 17%, 13% và 13% ở nhóm điều trị kết hợp và 40%, 13%, 10%, 7%, 6%, 6% và
6% ở nhóm xạ trị đơn thuần . Một nghiên cứu khác do Crino và cs thực hiện với 66 bệnh nhân UTPKTBN tiến triển tại chỗ không mổ được, phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm. Nhóm A được điều trị hoá chất (cisplatin 100 mg/m2, ngày 1 kết hợp etoposide 120 mg/m2, ngày 1,2,3; chu kỳ 3 tuần) 3 đợt tiếp theo bằng xạ trị 56 Gy vào thể tích u ban đầu, 40Gy vào trung thất và hạch thượng đòn hai bên. Nhóm B chỉ
được xạ trị với kế hoạch tương tự. Tỷ lệ đáp ứng là 52% ở nhóm A và 32% ở nhóm B. Thời gian sống trung bình ở nhóm A là 52 tuần trong khi nhóm B chỉ đạt 36 tuần (cải thiện 4 tháng) .
Điều trị triệt căn UTDD cần phải phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch kỹ lưỡng. Dù vậy, chỉ một số bệnh nhân với u chỉ ở niêm mạc dạ dày (UTDD giai đoạn sớm) có thể được điều trị khỏi với tỷ lệ sống 10 năm đạt 65%. Số còn lại với bệnh ở giai đoạn muộn hơn thường vẫn bị tái phát, di căn sau khi đã được phẫu thuật triệt căn. Vì vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật được nêu ra với hy vọng làm giảm tỷ lệ tái phát. Các nghiên cứu cho thấy điều trị hoá chất bổ trợ chưa giúp kéo dài thời gian sống đáng kể so với điều trị phẫu thuật và theo dõi đơn thuần. Tái phát tại chỗ tại vùng xảy ra ở 40-65% bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt căn. Tần suất tái phát khá cao đã dẫn đến ý tưởng xạ trị tại vùng có thể cải thiện kết quả
điều trị. Nghiên cứu về xạ trị trước mổ đã được Zhang và cs tiến hành trên 370 bệnh nhân ung thư tâm vị. Các bệnh nhân được bắt thăm, hoặc xạ trị 40 Gy sau đó phẫu thuật hoặc phẫu thuật ngay. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống 5 năm và 10 năm ở nhóm xạ trị-phẫu thuật là 30,1% và 19,8% so với nhóm chỉ phẫu thuật là 20,3% và 13,3%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của nhóm điều trị kết hợp so với nhóm chỉ phẫu thuật là 38,6% so với 51,7% (p < 0,025), di căn hạch vùng 38,6% so với 54,6% (p < 0,005), trong khi tỷ lệ di căn xa tương đương ở hai nhóm (24,3% so với 24,7%).
Việt nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc UTDD khá cao. Theo các ghi nhận trong những năm gần đây, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam, đứng thứ hai sau ung thư phổi và 10,8/100.000 dân ở nữ, đứng thứ ba sau ung thư vú và cổ tử cung. Cho đến nay, phương pháp điều trị chủ yếu cho UTDD là phẫu thuật. Trong đó, vai trò của phẫu thuật triệt căn giúp cải thiện rõ thời gian sống của bệnh nhân. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cho thấy những bệnh nhân được nạo vét hạch D2, D3 cải thiện thời gian sống 2 năm sau mổ so với nhóm vét hạch D1 mà không tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Điều trị hoá chất cũng được áp dụng cho các trường hợp bệnh còn lại sau phẫu thuật (R2). Tuy nhiên kết quả điều trị chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Xạ trị cũng được sử dụng trong một số trường hợp giảm đau, chống chèn ép v.v. mà chưa được áp dụng trong điều trị bổ trợ.
Mục tiêu chung của nghiên cứu
1. Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư phổi.
2. Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển.
Mục tiêu cụ thể:
1. Báo cáo kết quả ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư phổi.
2. Báo cáo kết quả ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển.