Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2012

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
Danh mục các bảng - biểu đồ - hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lược
giải phẫu hệ thống mạch máu não 3
1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai 3
1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não . 4
1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch . 10
1.2. Đại cương về dị dạng mạch máu não . 14
1.2.1. Giãn mao mạch 14
1.2.2. Dị dạng tĩnh mạch 17
1.2.3. Dị dạng tĩnh mạch dạng hang . 21
1.2.4. Dị dạng động tĩnh mạch não . 24
1.2.5. Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam . 37
1.3. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới 38
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều 39
1.3.2. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam 55

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 56
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 56
2.1.1. Đối tượng . 56
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 56
2.2. Phương pháp nghiên cứu 56
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 56
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu . 56
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 56
2.2.4. Cách chọn mẫu 56
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu . 57
2.2.6. Phương pháp khảo sát triệu chứng . 57
2.2.7. Hình ảnh học . 58
2.2.8. Điều trị phẫu thuật 62
2.2.9. Cách thức tiến hành 63
2.2.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 69
2.2.11. Đánh giá biến chứng . 69
2.2.12. Theo dõi và tái khám 70
2.3. Xử lý số liệu . 71

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 72
3.1. Đặc điểm lâm sàng . 72
3.2. Đặc điểm hình ảnh học . 75
3.3. Kết quả phẫu thuật . 83
3.4. Kết quả sau mổ . 86

Chương 4. BÀN LUẬN . 91
4.1. Đặc điểm về lâm sàng . 91
4.1.1. Tuổi và giới . 91
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng . 92
4.2. Đặc điểm về hình ảnh học 95
4.2.1. Xuất huyết trong não 95
4.2.2. Kích thước DDĐTMN 97
4.2.3. Vị trí DDĐTM . 100
4.2.4. Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM . 100
4.2.5. Phân độ Spetzler-Martin 103
4.2.6. DDĐTMN kết hợp với Túi phình động mạch 104
4.3. Điều trị phẫu thuật DDĐTMN . 107
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật DDĐTMN vỡ 107
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật . 108
4.3.3. Bàn luận phẫu thuật 109
4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 123
4.4.1. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi khi bệnh nhân xuất viện 123
4.4.2. Động kinh . 124
4.4.3. Nhận xét kết quả phẫu thuật DDĐTMN vùng chức năng 126
4.4.4. Biến chứng xuất huyết hậu phẫu 127
4.5. Theo dõi bệnh nhân lâu dài 129
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ . 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án minh họa
Mẫu bệnh án bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu. Với Phẫu thuật thần kinh, điều này càng cần thiết vì phẫu thuật viên phải làm việc trên phẫu trường nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành ở xung quanh, đặc biệt ở những vùng có chức năng sống còn với cơ thể. Hệ thống Phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) có khung và sau đó là không khung đã giúp phẫu thuật viên ngoại thần kinh rất nhiều trong phẫu thuật. Hệ thống phẫu thuật định vị ba chiều ngày càng trở nên hoàn thiện và được sử dụng rộng rãi trong các chuyên khoa, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại thần kinh, mục đích mang lại kết quả tốt nhất với tổn thương nhu mô não ít nhất.
Các phương pháp điều trị DDĐTMN chính bao gồm: 1) Vi phẫu thuật lấy dị dạng. 2) Xạ trị những trường hợp dị dạng mạch máu não nhỏ và ở sâu. 3) Gây tắc (can thiệp nội mạch – endovascular techniques) những trường hợp dị dạng mạch máu não lớn, ở sâu trong nhu mô não và mạch nuôi lớn. Các phương pháp này có thể được sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.
Cho đến nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, vi phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN vẫn là phương pháp điều trị triệt để DDĐTMN [56], [102]. Đối với xạ trị DDĐTMN, từ khi điều trị đến khi tắc hẳn là 2 – 3 năm, trong thời gian này, bệnh nhân vẫn có khả năng bị xuất huyết não, động kinh. Can thiệp nội mạch là phương pháp mới ít biến chứng nhưng khả năng gây tắc hoàn toàn thấp [56], [76]. Việc ứng dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật DDMMN: 1) Cho phép phẫu thuật viên có thể lập kế hoạch đường đi đến DDMMN trước khi mổ. 2) Đường rạch da và mở sọ nhỏ. 3) Xác định chính xác mạch máu nuôi của dị dạng mạch máu não, do đó cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm các mạch máu này giúp cuộc phẫu thuật bớt chảy máu. 4) Xác định được cấu trúc của DDMMN và những thành phần mạch máu ở sâu trong nhu mô não trong lúc phẫu thuật. 5)
Đánh giá mối liên quan giữa DDMMN và cấu trúc não ở xung quanh. Cho tới nay, chưa có công trình nào công bố chính thức về ứng dụng phẫu thuật định vị ba chiều không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não”với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương dị dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả nước. Đây là yêu cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM não trên những bệnh nhân bị DDĐTM não được phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều không khung trong phẫu thuật DDĐTM não.