Tiến Sĩ Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng liệ

MỤC LỤC

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN . 3
1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG LIỆT TỦY 3
1.1.1. Sinh lý bệnh chấn thương cột sống liệt tủy .3
1.2. QUÁ TRÌNH HÀN GẮN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ
NHIÊN . 9
1.2.1. Quá trình viêm . 10
1.2.2. Quá trình liền sẹo thần kinh . 11
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH . 12
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 12
1.3.2. Cận lâm sàng (Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh) 13
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
LIỆT TỦY 16
1.4.1. Phương pháp cổ điển . 16
1.4.2. Liệu pháp TBG trong điều trị CTCS 19
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.2.1. Các công cụ đánh giá . 40
2.2.3. Mô tả nghiên cứu 50
2.2.4. Chỉ định ghép TBG 52
2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi tiến hành các phương pháp
can thiệp . 52
2.2.6. Chuẩn bị TBG mô mỡ . 52
2.2.7. Phương pháp can thiệp và ghép tế bào mô mỡ tự thân . 58
2.2.8. Theo dõi và điều trị sau ghép TBG mô mỡ tự thân . 61
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 62
2.3.1. Thời điểm và hình thức đánh giá . 62
2.3.2. Phương pháp thu thập, phân tích số liệu . 63
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC 64
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN . 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 66
3.1.1. Giới 66
3.1.2. Tuổi . 67
3.1.3. Nghề nghiệp 67
3.1.4. Dư địa lý 68
3.2. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CHUNG . 68
3.2.1. Nguyên nhân chấn thương . 68
3.2.2. Hình thức sơ cứu . 69
3.2.3. Cơ chế chấn thương . 69
3.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG . 69
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng 69
3.3.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh . 70

3.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ NHỮNG ĐẶC TÍNH TBG MÔ MỠ TRÊN BỆNH
NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƯNG
LIỆT TỦY HOÀN TOÀN . 71
3.4.1 Đặc điểm về mô mỡ sau khi thu nhận . 71
3.4.2. Đặc điểm TBG trung mô ở các mũi tiêm thông qua nuôi cấy 76
3.4.3. Đặc điểm về chất lượng tế bào ở các mũi tiêm 78
3.4.4 Mối tương quan giữa kết quả TBG với kết quả điều trị 80
3.5. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ỨNG DỤNG GHÉP
TBG . 81
3.5.1. Phẫu thuật lấy mỡ bụng tách TBG 81
3.5.2. Thời điểm phẫu thuật . 81
3.5.3. Đường vào . 82
3.5.4. Thời gian nằm viện 83
3.5.5. Tổn thương thần kinh 83
3.5.6. Phương thức giải ép . 83
3.5.7. Phương thức cố định 84
3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ. 84
3.6.1. Đánh giá kết quả sau ghép . 84
3.6.3. Các biến chứng và biến cố sau ghép . 98
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN . 100
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU . 100
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG. 101
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 101
4.2.2. Đặc điểm trên hình ảnh X-quang và CT . 103
4.2.3. Đặc điểm trên hình ảnh cộng hưởng từ . 103
4.2.4. Đặc điểm chức năng bàng quang . 107
4.2.5. Đặc điểm trên đo điện chẩn thần kinh cơ 111

4.6. ĐẶC ĐIỂM VÀ NHỮNG ĐẶC TÍNH TBG MÔ MỠ TRÊN BỆNH
NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƯNG
LIỆT TỦY HOÀN TOÀN . 113
4.6.1. Đặc điểm về mô mỡ và lượng TBG trung mô thu được sau
khi phân lập . 113
4.6.2. Đặc điểm về số lượng TBG trung mô thu nhận từ mô mỡ ở
các mũi tiêm thông qua nuôi cấy . 115
4.6.3. Đặc điểm về chất lượng tế bào ở các mũi tiêm 118
4.6.4 Mối tương quan giữa kết quả TBG với kết quả điều trị 119
4.7. KỸ THUẬT GHÉP TBG MÔ MỠ 121
4.8. BÀN LUẬN VỀ TÍNH CẤP THIẾT, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG
GHÉP TBG MÔ MỠ TỰ THÂN VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA
PHƯƠNG THỨC GHÉP . 122
KẾT LUẬN . 128
KIẾN NGHỊ . 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO












DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADSC Adipose- derived stem cells TBG mỡ
ASIA American spinal injury association Hiệp hội chấn thương
cột sống Hoa Kỳ
BMSC Bone marrow stem cells TBG tủy xương
BMMNC Bone marrow mononuclear cells Tế bào đơn nhân tủy
xương
CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
CNS Central nevous system Hệ thống thần kinh
trung ương
EMG Electromyography Điện cơ
FGF Fibroblast growth factor Nhân tố phát triển
nguyên bào sợi
GCP Good clinical practice Thực hành lâm sàng tốt
GFAP Glial fibrillary acidic protein Protein Glial fibrillary
axit
HGF Hepatocyte growth factor Nhân tố phát triển
MCC Maximal canal compromise Độ tổn thương ống sống
tối đa
MMP Matrix metalloproteinase
MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ
MSCC Maximal spinal cord compression Độ chèn ép tủy sống tối
đa
NGF Nerve growth factor Nhân tố phát triển thần
kinh
SSEP Somatosensory Evoked Potential Điện thế gợi cảm giác


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Khám vận động phát hiện mức tổn thương . 12
Bảng 1.2. Thang điểm cơ lực chi theo Frankel . 13
Bảng 1.3. Sử dụng MSCs trong điều trị sau tổn thương tủy sống trên
mô hình động vật 31
Bảng 1.4. Nghiên cứu ứng dụng TBG điều trị chấn thương cột sống
của một số tác giả trên thế giới . 34
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị bằng hỗn hợp TBG trung mô và tế bào
CD34 của bệnh nhân nam 29 tuổi bị chấn thương cột sống
cấp độ A . 37
Bảng 2.1. Tiêu chí cần thiết và các trường hợp loại trừ 39
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi . 67
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa bệnh và nghề nghiệp . 67
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa bệnh và vùng địa lý. . 68
Bảng 3.4. Nguyên nhân chấn thương 68
Bảng 3.5. Hình thức sơ cứu 69
Bảng 3.6. Cơ chế chấn thương . 69
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng . 69
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo vị trí chấn thương . 70
Bảng 3.9. Phân loại theo Dennis . 70
Bảng 3.10. Tỷ lệ các mức độ thương tổn 70
Bảng 3.11. Tỷ lệ các loại thương tổn 71
Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công của quy trình lấy mỡ, phân lập, nuôi cấy,
lưu trữ và rã đông sau lưu trữ TBG mô mỡ người 71
Bảng 3.13. Thể tích mỡ thu được lần đầu tiên của 2 nhóm bệnh nhân
lấy mỡ 1 lần và lấy mỡ 2 lần 71


Bảng 3.15. Số lượng tế bào thu được sau khi phân lập mô mỡ . 74
Bảng 3.16. Trung bình số lượng TBG trung mô ở các mũi tiêm giữa
các nhóm tuổi . 76
Bảng 3.17. Tốc độ phát triển của tế bào ở các mũi tiêm . 76
Bảng 3.18. Mức độ sống và mức độ hao hụt tế bào sau khi rã đông.
Bảng 3.19. Mức độ biểu hiện marker bề mặt mẫu tế bào sau phân lập 79
Bảng 3.20. Mức độ biểu hiện marker bề mặt trên tế bào nuôi cấy ở
các mũi tiêm bằng kỹ thuật FACS 79
Bảng 3.21. Lượng TBG mũi tiêm 2 còn lại trong dịch não tủy sau 15
ngày tiêm . 80
Bảng.3.22. Đánh giá tính an toàn của các phương thức cấy ghép TBG 82
Bảng 3.23. Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ tổn thương 83
Bảng 3.24. Phân loại bệnh nhân theo phương thức giải ép . 83
Bảng 3.25. Phân bố bệnh nhân theo phương thức cố định 84
Bảng 3.26. Mô tả tóm tắt kết quả theo dõi sau ghép . 84
Bảng 3.27. Phục hồi thần kinh sau ghép 6 tháng 86
Bảng 3.28.

Phục hồi thần kinh sau ghép 12tháng . 86
Bảng 3.29. Tình trạng thần kinh sau ghép AIS. 87
Bảng 3.30. Kết quả đánh giá thang điểm vận động / cảm giác (AIS)
sau 12 tháng . 87
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả MRI của nhóm can thiệp tại thời điểm 6
tháng 88
Bảng 3.32. So sánh kết quả MRI ở 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp
tại thời điểm trước ghép . 89
Bảng 3.33. So sánh kết quả MRI ở nhóm chứng và nhóm can thiệp sau
ghép 6 tháng . 90

Bảng 3.34. Đánh giá kết quả cải thiện số cơn co bóp không tự chủ
theo thời gian . 91
Bảng 3.35. Kết quả số cơn co bóp không tự chủ của nhóm can thiệp và
nhóm chứng tại thời điểm 6 tháng 91
Bảng 3.36. Đánh giá mức độ cải thiện chức năng bàng quang thông
qua 3 chỉ số Pdetmax, VH2Omax, và D theo thời gian . 92
Bảng 3.37. Thăm dò chức năng niệu động học trong 2 nhóm chứng và
nhóm điều trị 92
Bảng 3.38. Bảng mô tả chi tiết kết quả điện chẩn thần kinh cơ trong 20
bệnh nhân can thiệp 94
Bảng 3.39ª. Đánh giá chất lượng cuộc sống trên các thang điểm SF36 96
Bảng 3.39
b
. Đánh giá chất lượng cuộc sống trên các thang điểm
Oswestry 96
Bảng 3.39c. Đánh giá chất lượng cuộc sống trên các thang điểm
Barthex ADL 98
Bảng 3.40. Bảng thống kê các biến chứng về phẫu thuật 98
Bảng 3.41. Bảng thống kê các biến chứng sau ghép . 99













DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1. Biểu đồ phân tích FACS biểu hiện CD73 bề mặt tế bào
nuôi cấy trước khi tiêm mũi 2. 57
Biểu đồ 2.2. Biểu đồ phân tích FACS biểu hiện CD14 bề mặt tế bào
nuôi cấy trước khi tiêm mũi 2. 57
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới 66
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa tuổi bệnh nhân và lượng mỡ thu
được . 73
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa số lượng TBG mô mỡ thu được và
độ tuổi bệnh nhân . .
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa số lượng TBG mô mỡ thu được và
thể tích mỡ thu nhận được .
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa số lượng TB đơn nhân/ml mỡ và độ
tuổi bệnh nhân .
Biểu đồ 3.6. Tổng số lần nhân đôi của tế bào ở các mũi tiêm . 77
Biểu đồ 3.7. Thời gian tế bào nhân đôi ở các giai đoạn nuôi cấy.
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa tổng số lượng TBG 4 mũi tiêm và
mức độ chèn ép tủy. . .
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo mức Pdetmax khảo sát tại
hai thời điểm 3 tháng và 6 tháng . 93
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo Pdetmax khảo sát tại thời
điểm 6 tháng trong 2 nhóm chứng và nhóm điều trị . 94






DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ tái tạo sợi trục . 11
Hình 1.2. Phản xạ hành hang . 12
Hình 1.3. Đường biểu diễn đo các áp lực . 16
Hình 1.4. NST đại diện cho MSC người được nuôi cấy qua các giai
đoạn P4, P7, P10, P12. . 21
Hình 1.5. Cơ chế sửa chữa tế bào tổn thương liệu pháp TBG . 24
Hình 1.6. Cơ chế sinh lý của tủy sống khi bị tổn thương và sự tái tạo
lại của tủy sống 29
Hình 2.1. Phương thức đo lường trên kết quả CHT 42
Hình 2.2. Hệ thống máy niệu động học tại Trung tâm phục hồi chức
năng. 43
Hình 2.3. Bảng phân loại thần kinh và phân loại ASIA 45
Hình 2.4. Bộ dụng cụ lấy mỡ bụng 54
Hình 2.5 Thao tác lấy mỡ bụng . 55
Hình 2.6. Phân đoạn mạch nền sau khi bóc tách TBG từ mô mỡ 56
Hình 2.7. Cố định cột sống và giải ép thần kinh . 59
Hình 2.8. Ghép tế bào gốc lần 1 . 60
Hình 2.9. Ghép tế bào gốc mũi 2,3 . 61
Hình 4.1. Kết quả đo lường MCC và MSCC trên 1 bệnh nhân 3
tháng tiêm TBG MT1 . 104







DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 51
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu và đánh giá . 65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống (CTCS) là những thương tổn của xương, dây
chằng, đĩa đệm cột sống gây nên tình trạng tổn thương thần kinh tạm thời
hoặc vĩnh viễn cho bệnh nhân. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 40 ca CTCS mới
trên một triệu dân, tương đương với khoảng 12.000 ca/ năm, trong đó nam
giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 77% và ở tuổi trung bình từ 28,7 đến 39,5
tuổi; nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và ngã từ trên cao; tổn thương
đụng dập tủy chiếm 70% [1]. Tại Việt Nam, CTCS gặp chủ yếu do tai nạn lao
động và tai nạn giao thông với độ tuổi bệnh nhân từ 35-40 có thể chiếm đến
80%, đây là lực lượng lao động chính của xã hội [2].
Trong CTCS, dối với nhóm CTCS không liệt tủy hoặc liệt tủy không
hoàn toàn, sau khi điều trị theo đúng phác đồ có thể phục hồi, trở về cuộc
sống thường ngày. Nhưng nhóm CTCS có liệt tủy hoàn toàn, với tổn thương
thần kinh trầm trọng, dù được phẫu thuật cố định cột sống, giải phóng chèn ép
thì khả năng phục hồi gần như rất thấp. Khi bị liệt tủy hoàn toàn, ngoài vấn đề
mất sức lao động sau chấn thương và phụ thuộc vào người chăm sóc, bệnh
nhân còn phải được điều trị các biến chứng như loét do tỳ đè, nhiễm trùng tiết
niệu, viêm tắc tĩnh mạch chi Điều này không chỉ làm cho việc điều trị tốn
kém hơn rất nhiều lần mà còn là một sang chấn tinh thần nặng nề cho bệnh
nhân và gia đình, thậm chí nhiều trường hợp bệnh nhân từ chối không muốn
tiếp tục điều trị.
Ghép TBG có thể được coi như một phương án phối hợp giúp tăng tỷ lệ
phục hồi liệt vận động, cảm giác, hoặc khắc phục một phần di chứng của tổn
thương tủy như rối loạn cơ tròn, loét tỳ đè TBG có thể được lấy từ nhiều
nguồn khác nhau, trong đó phổ biến nhất là từ tủy xương và mô mỡ. Từ mô
mỡ có thể cho số lượng TBG tương đương hoặc lớn hơn so với tủy xương. 2

Hơn thế nữa, lấy mô mỡ là kỹ thuật tương đối đơn giản so với lấy tủy xương.
Chính vì vậy mô mỡ được coi là nguồn cung cấp TBG tương đối lý tưởng để
sử dụng trong điều trị, đặc biệt là điều trị bằng TBG tự thân cho người trưởng
thành để không bị thải loại miễn dịch. Qua các bằng chứng được mô tả trong
các nghiên cứu in vitro về khả năng biệt hóa thành tế bào thần kinh của TBG
từ mô mỡ, cho thấy tiềm năng của chúng trong chữa trị bệnh lý có thương tổn
tế bào thần kinh.
Gần đây, Việt Nam đã có một số nghiên cứu ứng dụng TBG tạo máu
trong điều trị bệnh lý huyết học; TBG tủy xương trong điều trị gãy xương khó
liền và khớp giả; TBG mô mỡ trong điều trị bệnh thoái hóa khớp. Các kết quả
bước đầu cho thấy ghép TBG là biện pháp tương đối an toàn và đem lại nhiều
hiệu quả tốt cho người bệnh. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào ứng dụng
TBG mô mỡ cho bệnh lý tổn thương tế bào thần kinh.
Từ những cơ sở lý luận và thực tiễn như trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng ghép TBG mô mỡ tự thân điều trị chấn thương
cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tổn thương cột
sống ngực – thắt lưng liệt tuỷ hoàn toàn được chỉ định ghép TBG.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp ghép TBG mô mỡ tự thân
trong chấn thương cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn.