Tiến Sĩ Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tí

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CHUYÊN NGÀNH : NỘI THẬN –TIẾT NIỆU
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM - 2011
MỤC LỤC ( Luận án dài 140 trang có file WORD)

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Các chữ viết tăt trong luận án
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Suy thận mạn tính 3
1.1.1. Chẩn đoán suy thận mạn tính 3
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính 4
1.1.3. Biến chứng tim mạch của suy thận mạn tính 4
1.2. Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong suy thận mạn tính 7
1.2.1. Quan điểm về tái tạo mạch máu trong suy thận mạn tính 7
1.2.2. Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính 8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính. 10
1.2.4. Mối liên quan giữa xơ vữa mạch và suy giảm chức năng thận 18
1.2.5. Hậu quả của xơ vữa và xơ cứng động mạch với bệnh nhân suy thận mạn tính 19
1.2.6. Tần suất hiện mắc và tiến triển xơ vữa mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính 19
1.3. Ứng dụng siêu âm Doppler trong thăm dò mạch máu 21
1.3.1. Doppler liên tục 21
1.3.2. Siêu âm kiểu B (2D thời gian thực) 22
1.3.3. Doppler xung 23
1.3.4. Siêu âm Doppler màu- Color-Duplex 25
1.3.5. Siêu âm Doppler năng lượng 26
1.3.6. Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) 26
1.4. Các phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch máu 27
1.4.1. Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm 27
1.4.2. Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm
1.4.3. Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm (dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)
1.4.4.Phương pháp chẩn đoán các bất thường thành mạch không có xơ vữa.30
1.4.5. Chẩn đoán hẹp động mạch bằng siêu âm 32
1.5. Giá trị của siêu âm đánh giá tổn thương mạch máu nói chung và trong suy thận mạn tính

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 37
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính 38
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn tính 38
2.1.4. Các tiêu chuẩn khác 39
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Các bước tiến hành 42
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 53
Chương 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu 54
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính của các nhóm nghiên cứu 56
3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng chính của các nhóm nghiên cứu 56
3.2.2. Tỷ lệ THA và trị số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính 56
3.2.3. Một số thông số tim mạch trong các nhóm nghiên cứu 57
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu 59
3.3. Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu 61
3.3.1. Các thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi của các nhóm nghiên cứu 61
3.3.2. Độ dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi ở hai bên phải –trái của các nhóm nghiên cứu
3.3.3. Độ dày trung bình động mạch cảnh và động mạch đùi theo nhóm tuổi trong các nhóm nghiên cứu
3.3.4. Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu theo giới
3.3.5. Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi trong các nhóm nghiên cứu theo giai đoạn suy thận
3.3.6. Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo thời gian chạy thận
3.3.7. Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi theo trị số huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn tính 68
3.3.8. Các thông số về mảng xơ vữa của các nhóm nghiên cứu 68
3.4. Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi với một số yếu tố nguy cơ 74
3.4.1. Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển 75
3.4.2. Mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển 80
3.4.3. Gía trị của một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch đối với ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính
3.4.4. Mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính với chỉ số khối cơ thất trái và chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ABI) 86

Chương 4 BÀN LUẬN 88
4.1. Đặc điêm của các đối tượng nghiên cứu 88
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 88
4.1.2. Nguyên nhân gây suy thận mạn tính 89
4.2. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân suy thận mạn tính 90
4.2.1. Chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân suy thận mạn tính 90
4.2.2. Tình trạng thiếu máu 91
4.2.3. Suy dinh dưỡng 92
4.2.4. Biến chứng tim mạch 92
4.3. Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu 95
4.3.1. Bàn luận một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh và động mạch đùi ở nhóm người bình thường 96
4.3.2. Bàn luận về một số thông số siêu âm Doppler tại động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính 97
4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch 109
4.4.1. Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động mạch cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển 109
4.4.2. Bàn luận về mối liên quan giữa độ dày nội trung mạc và động mạch cảnh với với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển 115
4.4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thất trái và chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi 119

KẾT LUẬN 122
1. Về tổn thương động mạch cảnh và động mạch đùi ở các bệnh nhân suy thận mạn tính 122
1.1. Biến đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi 122
1.2. Tính chất của mảng xơ vữa động mạch cảnh và động mạch đùi 122
1.3. Chỉ số ABI
2. Về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và đùi ở các nhóm suy thận mạn tính-điều trị bảo tồn và nhóm thận nhân tạo chu kỳ (p < 0,05 – 0,001). 122
2.1. Nhóm suy thận mạn tính- điều trị bảo tồn 122
2.2. Nhóm chạy thận nhân tạo chu kỳ 123
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính 4
Bảng 1.2(a) Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch cảnh 32
Bảng 1.2(b) Phân loại mức độ đánh giá rối loạn huyết động tại động mạch đùi 32
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo hội thận học Hoa kỳ 2002 38
Bảng 2.4 Phân loại THA theo JNC VII 39
Bảng 2.5. Chỉ số ABI 46
Bảng 3.6. Phân bố về tuổi và giới trong các nhóm nghiên cứu 54
Bảng 3.7(a) Chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu 56
Bảng 3.7(b) Một số triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân STMT 56
Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân STMT 56
Bảng 3.9. KCTTr và CSKCTTr trong các nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.10. Chỉ số ABI của các nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.11(a) Một số thông số huyết học của các nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.11(b) Một số thông số sinh hóa máu của các nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.12 So sánh các thông số Doppler động mạch cảnh và động mạch đùi của các nhóm nghiên cứu 61
Bảng 3.13 So sánh độ dày trung bình lớp nội – trung mạc động mạch cảnh, động mạch đùi ở hai bên phải trái của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.14. DNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo giới 64
Bảng 3.15. ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi trong các nhóm nghiên cứu 65
Bảng 3.16. ĐDNTM động mạch cảnh gốc và ĐDNTM máng cảnh trong các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.17. ĐDNTM động mạch cảnh và đùi ở nhóm STM- ĐTBT theo từng giai đoạn suy thận
Bảng 3.18. ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo thời gian chạy thận
Bảng 3.19. ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi theo trị số huyết áp ở
Bảng 3.20. Tỷ lệ bệnh nhân có MXV trong các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.21.Tỷ lệ mảng xơ vữa ở các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân có một hoặc nhiều MXV trong các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.23. Đánh giá bề mặt và cấu trúc siêu âm của MXV trong các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.24.Tỷ lệ hẹp mạch trong các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.25.Tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển
Bảng 3.26.Tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch kinh điển
Bảng 3.27. Tương quan hồi quy tuyến tính đơn biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và đùi với các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển
Bảng 3.28. Hệ số tương quan đa biến giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi ở hai nhóm suy thận với một số yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch không kinh điển
Bảng 3.29. Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STMT-ĐTBT theo mức độ nặng của các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch
Bảng 3.30. Tỷ suất chênh OR của ĐDNTM động mach cảnh và động mạch đùi nhóm TNTCK theo mức độ nặng của một số yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu 86
Bảng 3.31. Tương quan tuyến tính giữa ĐDNTM động mạch cảnh, động mạch, động mạch đùi ở các bệnh nhân STMT với KCTTr, CSKCTTr và ABI 86
Bảng 4.32. So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả trên thế giới, tại các nước phát triển 99
Bảng 4.33. So sánh với ĐDNTM động mạch cảnh và đùi của các tác giả ở các nước Châu Á và Việt nam 99
DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây STMT nhóm STM-ĐTBT 55
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây STMT nhóm TNTCK 55
Biểu đồ 3.3. Một số thông số trên điện tâm đồ và X quang tim phổi ở hai nhóm suy thận 57
Biểu đồ 3.4. ĐDNTM động mạch cảnh gốc theo nhóm tuổi 63
Biểu đồ 3.5. ĐDNTM động mạch đùi chung theo nhóm tuổi 63
Biểu đồ 3.6 và 3.7. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STM-ĐTBT với huyết áp tâm thu 77
Biểu đồ 3.8 và 3.9. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STM-ĐTBT với cholesterol TP/HLD-C
Biểu đồ 3.10 và 3.11. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm TNTCK với tuổi
Biểu đồ 3.12 và 3.13. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm TNTCK với albumin 79
Biểu đồ 3.14 và 3.15. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STMT-ĐTBT với phospho
Biểu đồ 3.16 và 3.17. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STM-ĐTBT với Ca x P
Biểu đồ 3.18 và 3.19. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm TNTCK với CRP
Biểu đồ 3.20 và 3.21. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm TNTCK với Ca x P
Biểu đồ 3.22 và 3.23. Tương quan giữa ĐDNTM động mạch cảnh và động mạch đùi nhóm STMT-ĐTBT với chỉ số khối cơ thất trái

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Nguyên lý siêu âm Doppler liên tục 22
Hình 1.2. Sơ đồ siêu âm Doppler xung 24
Hình 1.3. Sơ đồ của ghi Doppler
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm mode B và siêu âm màu giúp thấy vùng mạch và hướng dòng chảy
Hình 1.5. Hình ảnh mảng xơ vữa, bề mặt đều 28
Hình 1.6. Hình ảnh mảng xơ vữa bị canxi hóa 30
Hình 2.7. Máy siêu âm Doppler màu VIVID 47
Hình 2.8. Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch cảnh 48
Hình 2.9. ĐDNTM tại vị trí động mạch cảnh gốc của bệnh nhân Trần Thị Kh. 48T (STMT-ĐTBT) 50
Hình 2.10. Sơ đồ vị trí đo ĐDNTM tại động mạch cảnh gốc và máng cảnh 50
Hình 2.11. Hình ảnh minh họa cách làm siêu âm động mạch đùi 51
Hình 3.12. Mảng xơ vữa vị trí máng cảnh trái, kích thước 3,7 x 12,7 mm của bệnh nhân Nguyễn Xuân L., 67T (STMT-ĐTBT) 69
Hình 3.13. Hình ảnh canxi hóa lớp trung mạc động mạch cảnh của bệnh nhân Nguyễn Thanh Th., 37T (TNTCK) 72
Hình 3.14. Hình ảnh canxi hóa mảng xơ vữa động mạch đùi của bệnh nhân Nguễn Xuân L., 67T (STMT-ĐTBT) 73
Hình 3.15. Hình ảnh mảng xơ vữa gây hẹp động mạch cảnh của bệnh nhân Hoàng Văn H., 67T (STMT-ĐTBT) 74

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn tính là một vấn đề mang tính xã hội trên thế giới cũng như tại Việt nam, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế nói chung và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do quá trình bệnh lý và các biến chứng do suy thận mạn tính gây ra. Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng quan trọng nhất ở bệnh nhân suy thận mạn tính, trong đó bệnh động mạch và phì đại thất trái là hai yếu tố nguy cơ chính và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân suy thận mạn tính. Tỷ lệ tử vong do tim mạch chiếm tới hơn 50% số các bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận khác nhau, kể cả ở những người đã được ghép thận [111]. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính khá phức tạp và liên quan đến những thay đổi ở hệ thống động mạch. Những thay đổi này xuất hiện sớm trong quá trình suy thận và tiến triển song song với giảm chức năng thận [107]. Tỷ lệ biến chứng vữa xơ mạch cao trong suy thận mạn tính giai đoạn trước lọc máu gợi ý mối liên quan giữa tình trạng ure máu tăng với cơ chế bệnh sinh của vữa xơ mạch [50], [91], [130], [149]. Biểu hiện đầu tiên của những thay đổi ở thành động mạch là sự dầy lên của lớp nội trung mạc, lâu dần dẫn đến tình trạng xơ vữa và xơ cứng động mạch. Các nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn điều trị bảo tồn và lọc máu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và động mạch đùi giảm mức lọc cầu thận và các yếu tố nguy cơ, cũng như có mối liên quan với tổn thương mạch vành và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [89], [90], [96], [102]. Xơ vữa và xơ cứng mạch máu dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động, gây nên các biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Trong suy thận mạn tính, sự tăng lắng đọng canxi ở lớp nội trung mạc gây nên tình trạng canxi hóa động mạch. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng canxi hóa này ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này [148]. Canxi hoá động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính thường kèm theo tăng tính cứng của các động mạch chun lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc.
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong do tim mạch trong suy thận mạn tính bao gồm: tuổi, huyết áp, rối loạn lipid máu, mức độ canxi hóa thành mạch, nồng độ fibrinogen, sản phẩm canxi phosphate (Ca x P) và thời gian lọc máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Tại Việt nam tỷ lệ người bị mắc bệnh thận mạn tính đang có xu hướng gia tăng. Thống kê của cuộc điều tra nhu cầu ghép thận trên 8064 người cho thấy tỷ lệ bị suy thận mạn tính chiếm khoảng 0,06% - 0,81 %. Số bệnh nhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận là 5,5 bệnh nhân/ 100.000 người [5]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thịnh, 40,4% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn tính [18]. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính có các biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tai biến mạch não là khá cao. Chính vì vậy, việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có hướng điều trị dự phòng là hết sức cần thiết ở những bệnh nhân này. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tổn thương động mạch bằng phương pháp siêu âm Doppler, tuy nhiên chủ yếu nghiên cứu ở các bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường [10], [15], [21]. Chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về tổn thương mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa phải chạy thận và đã chạy thận nhân tạo chu kỳ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính” nhằm hai mục tiêu :

1) Đánh giá tổn thương của động mạch cảnh và động mạch đùi bằng phương pháp siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
2) Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh và động mạch đùi với một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn tính.