Tiến Sĩ Nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường qua chỉ số huyết áp tâm thu cổ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II (Y HỌC)
NĂM 2011

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1 1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tế học 3
1.1.3. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường 4
1.2. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 5
1.2.1. Định nghĩa 5
1.2.2. Dịch tể bệnh mạch máu lớn ĐTĐ 5
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng bệnh động mạch lớn ở bệnh nhân ĐTĐ 6
1.3. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 7
1.3.1. Bệnh sinh bệnh ĐM chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ 7
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ phối hợp 11
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng bệnh động mạch chi dưới 19
1.4. CHỈ SỐ HATT CỔ CHÂN– CÁNH TAY 22
1.4.1. Cách thực hiện đo ABI 23
1.4.2. Ý nghĩa 23
1.4.3. Các nguyên nhân làm nhiễu ABI 24
1.5. SIÊU ÂM DOPPLER ĐM HAI CHI DƯỚI 24
1.5.1. Nguyên lý siêu âm Doppler 24
1.5.2. Các kỹ thuật Doppler 25
1.5.3. Đánh giá hình ảnh ĐM qua siêu âm Doppler 25
1.5.4. Đánh giá vận tốc dòng chảy ĐM chi dưới 26
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU BỆNH ĐM CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ 29

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1. Số lượng bệnh nhân và địa điểm nghiên cứu 32
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1. Tham số nghiên cứu 33
2.2.2. Đánh giá lâm sàng bệnh ĐM hai chi dưới 38
2.2.3. Cận lâm sàng 39
2.2.4. Xử lý số liệu 45

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 47
3.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BÀN CHÂN CỦA BỆNH NHÂN ĐTĐ
DỰA THEO CÁC PHÂN LOẠI 51
3.3. KẾT QUẢ CHỈ SỐ HATT CỔ CHÂN CÁNH TAY (ABI) 53
3.4. KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH 2 CHI DƯỚI 55
3.5. ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN 61
3.5.1. Tương quan giữa ABI với VB 61
3.5.2. Tương quan giữa ABI với HbA1c 61
3.5.3. Tương quan giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh 62
3.5.4. Tương quan giữa ABI và IMT 62
3.5.5. Tương quan giữa ABI và bề dày mảng xơ vữa (MXV) 63
3.5.6. Tương quan giữa IMT động mạch đùi chung với tuổi 63
3.5.7. Tương quan giữa bề dày mảng vữa ĐM chày sau với vòng bụng 64
3.5.8. Tương quan giữa bề dày mảng vữa ĐM chày sau với HDL-C 64

Chương 4. BÀN LUẬN 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐTĐ DỰ THEO CÁC PHÂN LOẠI
LÂM SÀNG 65
4.1.1. Phân loại lâm sàng của Lerich Fontain trên nhóm bệnh 65
4.1.2. Phân loại lâm sàng của D.C.Armstrong trên nhóm bệnh 65
4.2. KẾT QUẢ CHỈ SỐ HATT CỔ CHÂN-CÁNH TAY (ABI) CỦA ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU 66
4.2.1. Kết quả ABI chân phải và trái 67
4.2.2. Kết quả ABI động mạch chày sau 68
4.3. KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH 2 CHI DƯỚI
CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 69
4.3.1. Bề dày nội trung mạch (IMT) 69
4.3.2. Vị trí và số lượng thương tổn XVĐM 69
4.3.3. Tỷ lệ bề dày các mảng vữa 70
4.3.4. Tình trạng huyết động 70
4.4. LIÊN QUAN VÀ TƯƠNG QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VỚI ABI VÀ TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER ĐM 71
4.4.1. Liên quan 71
4.4.1.1. Tuổi, giới với ABI và siêu âm Doppler 71
4.4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh 73
4.4.1.3. Thuốc lá 75
4.4.1.4. Tăng huyết áp 76
4.4.1.5. Vòng bụng nguy cơ 78
4.4.1.6. BMI với ABI và siêm âm Doppler 79
4.4.1.7. Rối loạn lipid máu 80
4.4.1.8. HbA1c 81
4.4.2. Tương quan 82
4.4.2.1. Tương quan giữa VB với ABI và với mảng vữa động mạch chày sau 82
4.4.2.2. Tương quan giữa ABI với thời gian phát hiện bệnh 83
4.4.2.3. Tương quan giữa ABI với HbA1C 83
4.4.2.4. Tương quan giữa HDL-C với mảng vữa động mạch chày sau 84
4.4.2.5. Tương quan giữa ABI với IMT và với bề dày mảng xơ vữa 84
KẾT LUẬN 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới, không những ở các nước châu Âu, Bắc Mỹ, mà còn ở các nước châu Á đang phát triển; bệnh có xu hướng tăng nhanh nhất là ĐTĐ týp 2. Nếu phát hiện sớm, nhất là giai đoạn tiền ĐTĐ và điều trị tích cực sẽ cải thiện và bình thường hóa glucose máu tốt. Tuy nhiên, đa phần bệnh ĐTĐ týp 2 được phát hiện chậm, glucose máu quá cao, gây rối loạn chuyển hóa nặng thêm, nhất là rối loạn lipid, tăng các yếu tố viêm; làm dễ xuất hiện nhiều biến chứng nhất là biến chứng mạch máu lớn gây xơ vữa, nghẽn và tắc mạch đặc biệt là động mạch hai chi dưới, gây hậu quả xấu là loét, hoại tử bàn chân, sau cùng là cắt cụt. Ảnh hưởng đến sức lao động và chất lượng sống của bệnh nhân.
Tần suất loét bàn chân 4 - 10% ở bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ loét và cắt cụt gia tăng từ 2 đến 4 lần với tuổi và thời gian mắc bệnh. Theo nhiều báo cáo, tần suất cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ là 1,6% ở nhóm 18-44 tuổi; 3,4% ở nhóm 45-64 tuổi và 3,6% trên 65 tuổi. Viêm tắc động mạch chi dưới nâng tỉ lệ cắt cụt > 5 - 10 lần so với người không ĐTĐ.
Ngoài ra, tiến trình xơ vữa nhiều mạch máu lớn là thường gặp và rất sớm ngay khi ở giai đoạn tiền ĐTĐ. Bên cạnh đó, kèm phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ đến bệnh sinh bệnh mạch máu lớn như tăng huyết áp, tăng triglyceride, tăng BMI (thừa cân hay béo phì), thuốc lá, các chất chỉ điểm đề kháng insulin làm rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
Do vậy, dù ĐTĐ ở giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng, cũng phải khám kỹ và dùng nhiều phương pháp thăm dò để phát hiện tổn thương mạch máu ở giai đoạn nhẹ, giúp đánh giá tiên lượng và điều trị.
Có nhiều phương pháp khám, hoặc bằng lâm sàng hoặc cận lâm sàng, nhằm phát hiện tổn thương mạch máu chi dưới từ nhẹ đến nặng giúp đánh giá yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân đái tháo đường như: khám nhiệt da mu bàn chân hai bên, bắt mạch mu bàn chân, mạch chày sau, đo huyết áp các chi, tính chỉ số cổ chân cánh tay (ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp nhuộm động mạch, đo thể tích mạch (plethysmograpgy), .
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn hai phương pháp thăm dò là siêu âm Doppler động mạch chi dưới và đo huyết áp tâm thu (HATT) cánh tay và huyết áp tâm thu cổ chân, lấy tỉ số HATT ở cổ chân/HATT cánh tay sẽ có chỉ số cổ chân - cánh tay còn gọi là ABI/ankle brachial index. Bình thường, HATT cổ chân vượt quá HATT cánh tay 12-24 mmHg, và giới hạn bình thường của chỉ số cổ chân- cánh tay (ABI) là 1 ± 0,1. Mức thấp < 0,9 là xác định bệnh nghẽn động mạch. Đây là tét mạch máu không xâm nhập, đánh giá sự hiện hữu và sự trầm trọng của bệnh động mạch (ĐM) ngoại biên, còn được dùng như một thăm khám cơ bản mà Chương trình Hội thảo Quốc tế xem như là chỉ số đánh giá bệnh ĐM ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, giúp tiên lượng loét bàn chân ĐTĐ.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường qua chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay và siêu âm Doppler” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá độ trầm trọng bệnh lý bàn chân và tỉ lệ tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường qua chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) và siêu âm Doppler động mạch.
2. Xác định mối liên quan và tương quan giữa chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay và thông số siêu âm Doppler động mạch 2 chi dưới với tuổi, BMI, VB, thời gian phát hiện bệnh, thành phần lipid máu, nồng độ glucose máu và HbA1c.