Thạc Sĩ Nghiên cứu tình trạng kháng insulin và mức độ kiểm soát một số chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi hiện tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào b dẫn đến tình trạng tăng glucose huyết thanh. Cùng với một số yếu tố nguy cơ thường kết hợp, tăng glucose huyết thanh kéo dài dẫn đến biến chứng các cơ quan đích. Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền vữa xơ động mạch và được phân thành biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trong đó biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm tổn thương võng mạc, thận và thần kinh ngoại vi. Biến chứng mạch máu lớn gây tổn thương động mạch vành, não và động mạch ngoại vi. Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18].
Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2. Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ insulin để bù trừ cho tình trạng giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích. Vì vậy đánh giá có kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một hoặc nhiều đặc điểm: tăng nồng độ insulin máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và giảm độ nhạy cảm của insulin. Tình trạng kháng hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng hóa dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin hoặc C-peptid với glucose huyết thanh. Kháng insulin không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh đái tháo đường týp 2 mà còn là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích, cơ sở để lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát các chỉ số [23].
Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một biến chứng xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng dần và trở thành một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu (MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn tính (STMT) các giai đoạn trong đó suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Ngày nay bệnh thận mạn (BTM) do đái tháo đường nói chung và suy thận mạn tính nói riêng đang trở thành vấn đề quan tâm hàng đầu cùng với bệnh tim thiếu máu cục bộ do tần suất gặp và mức độ nguy hiểm biến chứng [141]. Ở hầu hết các nước có nền kinh tế phát triển thì đái tháo đường týp 2 dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50% trong tất cả các trường hợp [5]. Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong số các biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận là biến chứng có liên quan mật thiết nhất theo quan hệ nhân - quả thuận và nghịch với kháng insulin. Mức độ kháng insulin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến chứng đái tháo đường týp 2 [7].
Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi đã có biến chứng thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose huyết thanh trong đó có insulin [3]. Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng, bằng cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những nội dung liên quan có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi và mối tương quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận.
2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị.

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án

+ Luận án đã sử dụng mô hình HOMA 2 vi tính dựa vào cặp glucose - C-peptid để xác định các chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin và chức năng tế bào b ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nói chung và có tổn thương thận nói riêng, tránh được ảnh hưởng của các thuốc đang sử dụng để kiểm soát glucose máu trong đó có insulin.
+ Xác định được mối liên quan có ý nghĩa giữa các chỉ số kháng insulin với mức độ tổn thương thận, bổ sung thêm các chỉ số liên quan đến cơ chế bệnh sinh, tiên lượng và điều trị bệnh đái tháo đường có tổn thương thận.
+ Đã áp dụng có hiệu quả một số nội dung trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận của KDOQI năm 2007 và cập nhật 2012 vào điều trị cho bệnh nhân nghiên cứu.
+ Nhờ áp dụng các biện pháp điều trị BN ĐTĐ có tổn thương thận theo Khuyến cáo của KDOQI nên đã đạt được hiệu quả kiểm soát một số chỉ số chủ yếu như glucose, huyết áp, lipid máu đồng thời có tác dụng cải thiện tình trạng kháng insulin cũng như làm giảm có ý nghĩa mức độ tổn thương thận. Kết quả điều trị cũng là bằng chứng về tác dụng làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.