Thạc Sĩ Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao

Luận án tiến sĩ năm 2014
Đề tài: Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao




MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 3
1.1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được . 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch không thay đổi được . 6
1.1.3. Nguy cơ tim mạch cao . 7
1.2. SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ KHÁNG ASPIRIN TRONG LÂM SÀNG 8
1.2.1. Dược lý học của aspirin [112] . 8
1.2.2. Aspirin trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch [121] . 9
1.2.3. Các nghiên cứu về sử dụng aspirin trong bệnh tim mạch . 10
1.2.4. Kháng aspirin (aspirin resistance) . 13
1.2.5. Biện pháp khắc phục hiện tượng kháng aspirin trong điều trị . 20
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU QUỐC TẾ VÀ TRONG NƯỚC VỀ KHÁNG ASPIRIN 22
1.3.1. Các nghiên cứu quốc tế 22
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân . 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 34
2.2.2. Các bước tiến hành 35
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 37
2.2.4. Quy trình tiến hành kỹ thuật đo độ ngưng tập tiểu cầu . 47
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54
3.2. TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN . 64
3.2.1. Tỷ lệ kháng aspirin 64
3.2.2. Phân bố kháng aspirin . 66
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG ASPIRIN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 73
3.3.1. Kháng aspirin liên quan với giới 73
3.3.2. Kháng aspirin liên quan với tuổi . 76
3.3.3. Kháng aspirin liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 77
3.3.4. Kháng aspirin liên quan với các chỉ số nhân trắc 78
3.3.5. Kháng aspirin liên quan với thời gian điều trị aspirin và mức độ nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành . 82
3.3.6. Kháng aspirin liên quan với đặc điểm cận lâm sàng các xét nghiệm máu 84
3.3.7. Kháng aspirin liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng qua phân tích hồi quy logistic đa biến 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 87
4.2. TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN . 93
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG ASPIRIN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 105
4.3.1. Kháng aspirin liên quan đến giới . 107
4.3.2. Kháng aspirin liên quan đến tuổi . 109
4.3.3. Kháng aspirin liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 112
4.3.4. Kháng aspirin liên quan đến các chỉ số nhân trắc 113
4.3.5. Kháng aspirin liên quan với thời gian điều trị aspirin và mức độ nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành . 117
4.3.6. Kháng aspirin liên quan với đặc điểm cận lâm sàng các xét nghiệm máu 118
4.3.7. Kháng aspirin liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng qua phân tích hồi quy logistic 118
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ . 122




ĐẶT VẤN ĐỀ
Các yếu tố nguy cơ tim mạch là các thuộc tính, đặc điểm hoặc phơi nhiễm của cá thể làm tăng khả năng hình thành bệnh tim mạch hoặc làm nặng hơn bệnh tim mạch đã có. Có mười yếu tố nguy cơ tim mạch đã được Tổ chức Y tế Thế giới thống nhất phân loại bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân và béo phì, hạn chế hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lý. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được bao gồm: tuổi, giới và tiền sử gia đình [136]. Tỷ lệ đóng góp vào tử vong chung do tăng huyết áp là 13%, hút thuốc lá 9%, đái tháo đường 6%, hạn chế hoạt động thể lực 6%, thừa cân và béo phì 5% [139]. Cá nhân có nguy cơ tim mạch cao như bệnh động mạch vành (hoặc có nguy cơ tương đương bệnh động mạch vành) sẽ có nguy cơ gặp các biến cố của bệnh mạch vành tăng gấp 7 lần, với nguy cơ tuyệt đối từ 50% đến 60% mỗi thập kỷ so với các cá nhân khỏe mạnh [99].
Các dẫn xuất của aspirin (acid salicylic) đã được sử dụng làm thuốc từ thời cổ xưa (1534 trước công nguyên) và được phổ biến rộng rãi từ năm 216 sau công nguyên với liều cao để chống viêm, giảm đau, hạ sốt. Trong những năm 70 của thế kỷ 20, giải Nobel về khám phá cơ chế tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin và kết quả nghiên cứu về aspirin trên nhồi máu cơ tim đã đưa aspirin trở thành một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn cầu [60]. Aspirin dùng liều thấp, dài ngày đã được chứng minh hiệu quả trong dự phòng và điều trị biến cố tim mạch, đặc biệt trên đối tượng có nguy cơ tim mạch cao. Với dự phòng tiên phát, phân tích gộp cho thấy aspirin làm giảm 12% các biến cố mạch máu nghiêm trọng nói chung (p<0,001), chủ yếu do giảm khoảng một phần năm nhồi máu cơ tim không gây tử vong (p<0,001), làm giảm một phần ba nguy cơ nhồi máu cơ tim ở nam giới (RR = 0,68; 95% CI = 0,59 - 0,79) và giảm 19% nguy cơ đột quỵ ở nữ giới (RR = 0,81; 95% CI = 0,67 - 0,97). Với dự phòng thứ phát, aspirin làm giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) 16,6% ở nam giới và 17,7% ở nữ giới [34].
Quan sát lâm sàng cho thấy hơn 20% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao gặp các biến cố tắc mạch nghiêm trọng do aspirin có hiệu quả kém hoặc không hiệu quả (đánh giá bằng ngưng tập tiểu cầu). Thuật ngữ “kháng aspirin” được chấp nhận như một cơ chế hợp lý để giải thích sự tái diễn của các biến cố mạch máu [117]. Kháng aspirin được nghiên cứu rất nhiều trên thế giới với 1844 trích dẫn liên quan trên dữ liệu PubMed tính đến 15 tháng 7 năm 2013 [83]. Phân tích gộp về kháng aspirin đã cho thấy những đặc điểm nổi bật của giảm đáp ứng với aspirin là giới nữ, tuổi cao và nồng độ hemoglobin máu thấp. Tỷ lệ kháng aspirin là 5,2% đến 69% trên bệnh nhân động mạch vành ổn định, 22.5% đến 83,3% trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, 20% đến 74% trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, 5% đến 60% trên bệnh nhân bệnh động mạch cảnh hoặc có tiền sử đột quỵ, 9% đến 65% trên bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên. Tái phát các biến cố tim mạch có liên quan đến kháng aspirin (OR = 2,1; 95%CI = 1,4 – 3,4; p<0,001) [145].
Hiện tại kháng aspirin được nghiên cứu ít ở Việt Nam và chưa có nghiên cứu về kháng aspirin trên các đối tượng có nguy cơ tim mạch cao, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ kháng aspirin trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao được điều trị aspirin.
2. Đánh giá mối liên quan giữa kháng aspirin và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao được điều trị aspirin.




TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Thanh Bình và các cộng sự (2009), "Nghiên cứu tình trạng kháng aspirin ở bệnh nhân dùng aspirin dài ngày dựa trên kỹ thuật đo độ ngưng tập tiểu cầu", Tạp chí Y học Thực hành - Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Y tế Công an nhân dân lần thứ 2 tháng 9/2009, 671-672, tr 89-81.
2. Vũ Hồng Điệp và các cộng sự (2000), "Một số nhận xét về độ ngưng tập tiểu cầu ở người cao tuổi bình thường", Tạp chí Y học Thực hành, 2, tr 36-38.
3. Bùi Mạnh Hùng (2008), "Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu với ADP và một số yếu tố đông máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp", Tạp chí Y học Việt Nam, 1(344), tr 18-22.
4. Đỗ Quang Huân và Hồ Tấn Thịnh (2013), "Tần xuất đề kháng aspirin và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da", Y học TP Hồ Chí Minh, 17(1), tr 52-57.
5. Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công (2011), “Nghiên cứu ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham qua 500 trường hợp”, Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (2), tr 38-50.
6. Đinh Thị Thu Hương và các cộng sự (2010), "Chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới", Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 163-192.
7. Trần Văn Huy (2004), "Tỷ lệ nguy cơ bệnh tim mạch ở người lớn Khánh Hòa theo biểu đồ dự báo nguy cơ toàn thể của Tổ chức Y tế Thế giới 2007", Tạp chí Y học Việt Nam, 2, tr 32-41.
8. Lý Tuấn Khải và các cộng sự (2004), "Ngưng tập tiểu cầu với ADP và Collagen ở người bình thường", Tạp chí Y học Việt Nam số đặc biệt - tháng 9/2004, tr 286-291.
9. Phạm Gia Khải và các cộng sự (2008), "Xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (đau thắt ngực ổn định)", Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 329-350.
10. Phạm Gia Khải và các cộng sự (2008), "Đánh giá, dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch", Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 1-25.
11. Trần Quốc Khánh (2009), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại bệnh viện Lão khoa trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
12. Lê Tùng Lam (2011), Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
13. Huỳnh Văn Minh và các cộng sự (2008), "Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người lớn", Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, tr 235-294.
14. Đào Thị Hồng Nga, Nguyễn Thị Thu Hà và Phạm Gia Khải (2007), "Ngưng tập tiểu cầu với ADP và Collagen ở bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid", Tạp chí Nghiên cứu Y học - Phụ trương, 51(4), tr 44-48.
15. Trương Thị Minh Nguyệt (2011), "Nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu với ADP và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ", Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 6 số 1/2011 (6), tr 33-37.
16. Nguyễn Thị Nữ, Cung Thị Tý và Đỗ Trung Phấn (1997), "Chỉ số ngưng tập tiểu cầu ở người trưởng thành Việt Nam bình thường", Tạp chí Y học Việt Nam, 3, tr 66-68.
17. Nguyễn Thị Nữ (2005), Nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu và một số yếu tố đông máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
18. Nguyễn Hồng Quân và Nguyễn Văn Thông (2009), "Đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trước và sau dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu", Tạp chí y dược lâm sàng 108, 1(4), tr 38-41.
19. Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Trí và Trương Quang Bình (2011), “Nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham nhằm lượng định nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới tại bệnh viện đa khoa Bình Dương”, Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (1), tr 207-212.
20. Lê Văn Thạch (2006), "Tìm hiểu sự thay đổi chức năng ngưng tập tiểu cầu và một số yếu tố huyết động ở người cao tuổi", Tạp chí Y học Thực hành, 3, tr 51-52.
21. Lê Văn Thạch (2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp hút thuốc lá", Tạp chí y học Thực hành, (538), 4, tr 72-75.
22. Trần Nguyễn Ái Thanh và Nguyễn Văn Trí (2012), “Mối tương quan giữa vòng eo, độ dày mỡ bụng đo qua siêu âm với các chỉ số lipid máu ở người tăng huyết áp”, Y học TP.Hồ Chí Minh, 16 (1), tr 148-153.
23. Nguyễn Ngọc Phương Thư và Nguyễn Thanh Hiền (2010), "Phân tầng nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm ở bệnh nhân tăng huyết áp theo thang đo Framingham", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 14(2), tr 14-19.