Tiến Sĩ Nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở các bệnh nhân chăm sóc tích

IV

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA i
LỜI CAM ĐOAN II
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III
MỤC LỤC IV
DANH MỤC CÁC BẢNG VI
DANH SÁCH CÁC HÌNH IX
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu . 3
1.2. Tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 4
1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng
lên các tạng 10
1.4. Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép
khoang bụng 19
1.5. Chẩn đoán tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng . 21
1.6. Điều trị tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 26
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đề tài nghiên cứu 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 40
2.1.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu 40
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 40
2.1.3. Cỡ mẫu . 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu . 42
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu 42
2.2.4. Biến số nghiên cứu 44
2.2.5. Phương pháp hạn chế sai lệch 48
2.2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu . 49
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu . 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu . 54
3.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực
. 58 V

3.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. . 62
3.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm
sóc tích cực. . 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. . 86
4.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực
. 90
4.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. . 94
4.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm
sóc tích cực. .104
4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 110
KẾT LUẬN 112
KIẾN NGHỊ . 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
VI

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc của TALKB và HCCEKB 5
Bảng 1.2: Các đồng thuận về TALKB . 7
Bảng 1.3: Ảnh hưởng của HCCEKB trên bệnh nhân sau phẫu thuật . 16
Bảng 1.4: Những yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB . 19
Bảng 1.5: Những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng 20
Bảng 1.6: Đặc điểm các bệnh nhân có TALKB giữa nhóm sống còn và tử vong . 21
Bảng 1.7: Tần suất và yếu tố nguy cơ của TALKB 38

Bảng 2.1: Phân độ IAH 44
Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA 45

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 54
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng . 55
Bảng 3.3: Mức độ nặng của dân số nghiên cứu 55
Bảng 3.4: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá APACHE II 56
Bảng 3.5: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá SOFA . 57
Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ của TALKB trong mẫu nghiên cứu . 57
Bảng 3.7: Tần suất của TALKB và HCCEKB . 59
Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB 59
Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua các lần theo dõi . 60
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và tăng áp lực khoang
bụng 62
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và hội chứng chèn ép
khoang bụng 63
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng . 64
Bảng 3.13: TALKB và các yếu tố nguy cơ 65
Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB và các yếu tố nguy cơ . 67
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa APACHE và tăng áp lực khoang bụng . 69
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa SOFA và tăng áp lực khoang bụng . 70
Bảng 3.17: Mô hình hồi qui logistic đa biến thể hiện ảnh hưởng của các yếu tố đến
tình trạng tăng áp lực khoang bụng 73
Bảng 3.18: Số lượng các yếu tố nguy cơ . 73
Bảng 3.19: Số lượng yếu tố nguy cơ theo TALKB và HCCEKB 74
Bảng 3.20: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân có tăng áp lực khoang bụng . 79
Bảng 3.21: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang bụng 83 VII

Bảng 3. 22: Kết quả điều trị các nhóm bệnh nhân không TALKB và có TALKB
theo phân độ trên các đặc điểm và mức độ nặng . 84

Bảng 4.1: So sánh điểm số SOFA trong dân số nghiên cứu 88
Bảng 4.2: So sánh điểm số APACHE II trong dân số nghiên cứu 89
Bảng 4.3: Tần suất tích lũy TALKB của bệnh nhân hậu phẫu 92
Bảng 4.4: Tần suất TALKB theo các yếu tố nguy cơ . 97
Bảng 4.5: Tần suất TALKB liên quan các yếu tố nguy cơ 99
VIII

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB và HCCEKB . 27
Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB và HCCEKB 32

Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ nhất. 58
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể hiện mối tương quan về ALKB giữa các lần đo 61
Biểu đồ 3.3: So sánh biến thiên ALKB giữa các nhóm sống, tử vong 78
Biểu đồ 3.4: Khả năng sống theo thời gian chung và KTC 95% . 81
Biểu đồ 3.5:Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời
gian của nhóm có TALKB . 81
Biểu đồ 3.6:Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời
gian của nhóm có TALKB 82
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời
gian của nhóm có HCCEKB . 83

IX

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Hình 1. 1: Ảnh hưởng của TALKB lên các tạng 18
Hình 1.2: Thành ruột dày trên CT 22
Hình 1.3: Dấu hiệu bụng tròn trên CT 22
Hình 1.4: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak . 24
Hình 1.5: Đóng bụng tạm thời bằng các kẹp. . 34
Hình 1.6: Đóng bụng tạm thời bằng túi Bagota. . 35
Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt dưới hai mép cân. 36
Hình 1.8: Nối với hệ thống hút sau khi dán băng dính. 37

Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang. . 43

Hình 3.1: Minh họa đo ALKB bệnh nhân tại khoa hồi sức ngoại . 75
Hình 3.2 : Bụng trướng lớn của một bệnh nhân HCCEKB . 75
Hình 3.3: Minh họa dấu hiệu bụng tròn trên CT bụng của HCCEKB . 76
Hình 3.4: Dấu thành ruột dầy và tĩnh mạch chủ dưới xẹp trên CT bụng của
HCCEKB 77





1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực khoang bụng ảnh hưởng đến tình trạng hô hấp được Marey
chứng minh lần đầu tiên vào năm 1863 [33]. Ngày càng có nhiều nghiên cứu
chứng minh tác động của áp lực khoang bụng lên hệ tim mạch, chức năng
thận, hoạt động thần kinh và nhiều tạng khác ở ổ bụng. Năm 2004, Hiệp hội
Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) được thành lập và đã
đưa ra các đồng thuận theo y học dựa trên bằng chứng, phác thảo tiêu chuẩn
đo lường áp lực khoang bụng cũng như thiết lập tiêu chí chẩn đoán tăng áp
lực khoang bụng (TALKB) và hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB)
[27],[74],[86]. Ngày nay, những định nghĩa này được chấp nhận rộng rãi trên
toàn thế giới, đã trở thành những thuật ngữ tiêu chuẩn cho TALKB và
HCCEKB.
HCCEKB là hậu quả từ việc gia tăng áp lực trong khoang bụng đến
một điểm mà lưu lượng máu đến các tạng đích bị tổn thương và cuối cùng là
suy chức năng tạng [62]. Nhiều nghiên cứu đã mô tả tình trạng TALKB và
giai đoạn tiến triển nặng của nó là HCCEKB có thể xảy ra ở các bệnh nhân
được điều trị tại các khoa hồi sức tích cực. Việc hình thành TALKB không
chỉ xảy ra ở các bệnh nhân có các bệnh lý vùng bụng như viêm tụy, phẫu
thuật vùng bụng [46],[124] mà còn xảy ra ở các bệnh nhân hồi sức khác, ví dụ
như nhiễm trùng nặng, đa chấn thương, bệnh lý tim phổi [40],[79],[108].
TALKB và HCCEKB có thể xảy ra ở tất cả các bệnh nhân cần chăm
sóc tích cực, điều này đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ của TALKB là
30% đến 50% và tỉ lệ HCCEKB là 4% đến 12% [81],[83],[128]. Tỉ lệ sống sót
của HCCEKB cũng rất thấp, vào khoảng 20% [128]. 2



Việc hiểu rõ tần suất của TALKB cũng như việc phát hiện sớm và điều
trị thích hợp TALKB và HCCEKB sẽ giúp giảm khả năng biến chứng và tử
vong ở những bệnh nhân này [32],[83]. Tuy nhiên, vấn đề này chưa được
nghiên cứu rộng rãi ở Việt Nam. Tác giả Lê Thương báo cáo gần đây về kết
quả bước đầu nghiên cứu ALKB trên 118 bệnh nhân tại khoa Ngoại bệnh viện
đa khoa tỉnh Khánh Hòa [5]. Nghiên cứu này dừng lại ở mức xác định áp lực
khoang bụng của ba nhóm bệnh nhân: sau phẫu thuật chương trình, sau phẫu
thuật cấp cứu bệnh vùng bụng và nhóm bệnh nhân được theo dõi bụng ngoại
khoa. Gần đây, vài nghiên cứu khác trong nước cũng chỉ đề cập đến tỉ lệ tăng
áp lực khoang bụng ở các nhóm bệnh nhân chuyên biệt như sốt xuất huyết,
viêm tụy cấp và phẫu thuật vùng bụng [1],[2],[4],[6].
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở các bệnh nhân phải nằm điều
trị hồi sức tích cực để tìm câu trả lời cho các vấn đề sau: tần suất tăng áp lực
khoang bụng là bao nhiêu? Các yếu tố nguy cơ nào liên quan đến TALKB?
Và liệu TALKB, nhất là HCCEKB có ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân chăm sóc tích cực không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng ở những bệnh nhân điều trị
tại khoa hồi sức tích cực.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân
chăm sóc tích cực.
3. Xác định ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng, nhất là hội chứng
chèn ép khoang bụng lên tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực.