Tiến Sĩ Nghiên cứu tác nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm HI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MụC LụC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 3
1.1.1. Một số nét chính về hình ảnh đại dịch HIV/AIDS trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam . 4
1.2. Cấu trúc, sự xâm nhập và nhân lên của HIV 5
1.2.1. Cấu trúc của HIV . 5
1.2.2. Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của HIV trong cơ thể người 6
1.3. Những thay đổi miễn dịch của cơ thể khi nhiễm HIV/AIDS 8
HIV chủ yếu tác động lên các đáp ứng miễn dịch tế bào 8
1.3.1. Quá trình vi rút tấn công hệ miễn dịch . 8
1.3.2. Quá trình phản ứng của hệ miễn dịch cơ thể khi nhiễm HIV 9
1.3.3. Những thay đổi miễn dịch khi AIDS xuất hiện 10
1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán HIV . 11
1.4.1. Các phương pháp xét nghiệm phát hiện HIV 11
1.4.2. Xét nghiệm đánh giá tình trạng miễn dịch . 14
1.4.3. Định lượng RNA – HIV trong huyết tương . 16
1.5. Chẩn đoán, phân loại giai đoạn lâm sàng và miễn dịch ở trẻ nhiễm
HIV/AIDS . 17
1.5.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em . 17
1.5.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV 18
1.6. Căn nguyên viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS . 21
1.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS . 24
1.7.1. Biểu hiện các triệu chứng lâm sàng . 24
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng . 25
1.7.3. Xét nghiệm vi khuẩn, vi rút, lao, nấm và PJP 26 1.8. Chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS 32
1.8.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi . 32
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt 33
1.8.3. Chẩn đoán nguyên nhân . 33
1.8.4. Điều trị viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS . 33
1.9. Một số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS 38
1.9.1. Tuổi . 38
1.9.2. Tình trạng suy dinh dưỡng . 38
1.9.3. Tình trạng suy hô hấp 38
1.9.4. Tình trạng sử dụng kháng sinh . 39
1.9.5. Tình trạng suy giảm miễn dịch, tải lượng HIV và NTCH . 39
1.10. Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi và NTCH ở trẻ HIV/AIDS 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 43
2.2. Địa điểm nghiên cứu 43
2.3. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu . 43
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 43
2.4. Nội dung nghiên cứu 44
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu . 44
2.4.2. Các biến số lâm sàng 45
2.4.3. Các biến số cận lâm sàng . 48
2.4.4. Đánh giá kết quả điều trị 53
2.4.5. Xử lý số liệu 56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58
3.1.1. Tuổi và giới . 58
3.1.2. Theo địa dư 59
3.1.3. Tỷ lệ được điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) và điều trị
dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng Cotrimoxazol (CMX) trước
nhập viện 60
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 61
3.1.5. Một số biểu hiện cận lâm sàng khi vào viện . 62
3.2. Tác nhân viêm phổi 66
3.3. Đặc điểm lâm sàng và miễn dịch theo tác nhân viêm phổi 74
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng theo số tác nhân viêm phổi 74
3.3.2. Đặc điểm suy giảm miễn dịch 78
3.3.3. Đặc điểm tải lượng HIV . 81
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 82
Chương 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 89
4.1.1. Tuổi bệnh nhi . 89
4.1.2. Giới 89
4.1.3. Địa dư 90
4.1.4. Điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) và điều trị dự phòng
nhiễm trùng cơ hội bằng Cotrimoxazol (CMX) trước khi đến viện . 91
4.1.5. Thời gian mắc bệnh và các biểu hiện lâm sàng khi vào viện 91
4.2. Căn nguyên 92
4.3. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và miễn dịch theo căn nguyên
viêm phổi/HIV . 97
4.3.1. Lâm sàng theo căn nguyên . 97
4.3.2. Hình ảnh XQ phổi theo căn nguyên . 100
4.3.3. Đặc điểm SGMD và tải lượng vi rút HIV theo căn nguyên 102
4.4. Các yếu tố liên quan đến tử vong do viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS 106
4.4.1. Kết quả điều trị 106
4.4.2. Ngày điều trị trung bình . 106
4.4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu . 106
4.4.4. Liên quan giữa tình trạng SDD với tỉ lệ tử vong 107
4.4.5. Liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và SpO
khi vào viện với kết
quả điều trị . 107
4.4.6. Liên quan giữa suy giảm miễn dịch với tỉ lệ tử vong 108
4.4.7. Liên quan giữa tải lượng HIV với tỉ lệ tử vong 108
4.4.8. Liên quan giữa căn nguyên với tỉ lệ tử vong 108
KẾT LUẬN . 110
KIẾN NGHỊ 112
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHụ LụC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở
trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển, đặc biệt dịch HIV đã làm tăng
tần suất, mức độ nặng và tử vong ở trẻ em bị viêm phổi [1],[2]. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì
viêm phổi, hầu hết là ở các nước đang phát triển tại khu vực miền nam sa mạc



Sahara [3]. Thời kỳ trước khi có điều trị ARV, ở trẻ HIV viêm phổi do vi
khuẩn khá thường gặp, nhờ áp dụng điều trị ARV, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ HIV
giảm xuống còn tương tự như trẻ không nhiễm HIV [4]. Tuy nhiên, trẻ em
nhiễm HIV có nguy cơ tử vong vì bệnh viêm phổi cao gấp 40 lần các em khác
[5]. Khoảng 2 triệu TE dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi mỗi năm ở những
nước có tỷ lệ mắc HIV cao và khoảng 50% trẻ em nhập viện vì viêm phổi ở
Nam Phi bị nhiễm HIV [2]. Trẻ mắc bệnh phổi mãn tính dễ có nhiều đợt viêm
phổi cấp tính, tỷ lệ mắc bệnh viêm đường hô hấp dưới cấp tính ở trẻ nhiễm
HIV kèm theo viêm phổi kẽ mạn tính cao hơn ở trẻ không nhiễm HIV tới 10
lần [6]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi trên trẻ HIV ở bệnh viện là 7% so với
1,5% ở trẻ không nhiễm HIV; chỉ có 54% trẻ viêm phổi/HIV đáp ứng tốt với
điều trị so với 80% ở trẻ không nhiễm HIV [7]. Ở Châu Phi trẻ HIV nhập viện
vì viêm phổi nặng chiếm 55-65%, tỷ lệ tử vong tới 20-34% - cao gấp 3-6 lần
so với trẻ không nhiễm HIV [8]. Nhiễm khuẩn gặp ở tất cả các hệ cơ quan,
tuy nhiên viêm phổi là phổ biến nhất (67%), trong đó phế cầu và tụ cầu vàng
là vi khuẩn gram dương hay gặp nhất và K. pneumonia là vi khuẩn gram âm
hay gặp nhất [9]. Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy trong số bệnh nhân
HIV/AIDS trẻ em vào viện thì 69% có viêm phổi, 22% là viêm phổi tái diễn
[10]. Tại Việt Nam ở Bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh nhân HIV/AIDS nhập viện
vì viêm phổi gặp 73% [11]; tại bệnh viện Nhi đồng 2, viêm phổi/HIV/AIDS
gặp 70,9% [12], tại Bệnh viện Nhi Trung ương hầu hết trẻ HIV/AIDS nhập
viện điều trị vì nhiễm trùng cơ hội nặng, trong đó 70% là viêm phổi và tử
vong tới 15% [13]. Hiện nay, phần lớn trẻ nhiễm HIV ở nước ta sống tại cộng
đồng và ở trại trẻ mồ côi, đa số trẻ đến khám và theo dõi tại cơ sở y tế vì các
bệnh nhiễm trùng cơ hội mà hay gặp nhất là viêm phổi [14]. Việc xác định
được nguyên nhân gây viêm phổi góp phần rất quan trọng trong điều trị,
phòng bệnh - đặc biệt đối với trẻ HIV/AIDS. Nhưng thực trạng ở hầu hết các
cơ sở y tế - ngay cả ở các bệnh viện tuyến trung ương còn có nhiều khó khăn
về máy móc trang thiết bị cũng như chi phí xét nghiệm còn cao, các nghiên
cứu về nguyên nhân và điều trị viêm phổi /HIV còn ít và chưa đầy đủ nên việc
chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi/HIV gặp nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào
triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu X-quang. Do đó việc nghiên cứu nguyên nhân
và kết quả điều trị viêm phổi/HIV ở trẻ em là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tác nhân, đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm HIV" nhằm các
mục tiêu sau:
1. Xác định tác nhân gây viêm phổi ở trẻ HIV/AIDS tại bệnh viện Nhi
Trung ương.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang phổi và mức độ suy
giảm miễn dịch theo căn nguyên thường gặp.
3. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tử vong do viêm phổi ở trẻ
HIV/AIDS.