Tiến Sĩ Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013



MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các đồ thị
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3
1.1. Đau sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng .3
1.1.1. Đau sau mổ .3
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10
1.1.3. Ảnh hưởng của đau trong và sau mổ lên cơ thể .14
1.2. Các phương pháp đánh giá đau .17
1.2.1. Đánh giá đau trong mổ .17
1.2.2. Đánh giá đau sau mổ bằng các thang điểm 18
1.3. Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim hở .23
1.3.1. Đau trong mổ tim .23
1.3.2. Các phương pháp giảm đau trong mổ tim hở 24
1.3.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ tim .24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .38
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Cỡ mẫu .39
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu 40
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác .41
2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu .41
2.2.6. Tiến hành 44
2.2.7. Các phương tiện nghiên cứu chính 49
2.2.8. Xử lý số liệu .51
2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài .52
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê và phẫu thuật .54
3.1.1. Đặc điểm chung 54
3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 57
3.2. Hiệu quả vô cảm trong mổ 60
3.2.1. Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ 60
3.2.2. Sự ổn định HATB, tần số tim trong mổ .61
3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ 65
3.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ 65
3.3.2. Điểm đau VAS .68
3.3.3. Các dung tích và thể tích phổi 70
3.3.4. Sự ổn định HATB, tần số tim sau mổ 71
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .80
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê và phẫu thuật 80
4.1.1. Đặc điểm chung 80
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 81
4.2. Hiệu quả vô cảm trong mổ .83
4.2.1. Lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ .83
4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ .88
4.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua PCA .88
4.3.2. Điểm đau VAS trong 3 ngày sau mổ 98
4.3.3. Các dung tích và thể tích phổi 100
4.3.4. Ổn định tuần hoàn sau mổ 101
4.3.5. Vấn đề chọn lựa liều morphin thích hợp 102
4.3.6. Lợi ích của opioid KDN so với giảm đau NMC ở bệnh nhân mổ để thay
hoặc sửa van tim .105
4.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 107
4.4.1. Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ .107
4.4.2. Thay đổi tần số thở, SpO2, khí máu sau rút NKQ .108
4.4.3. Thay đổi tần số thở, SpO2 3 ngày sau mổ 109
4.4.4. Một số tác dụng không mong muốn khác 111
KẾT LUẬN. 116
KIẾN NGHỊ 117
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới rất lớn. Số người được mổ tim hở
trong năm 2007 ở Mỹ khoảng 270000 [95], ở Anh có khoảng 35000 người
lớn [70]. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm
sinh, khoảng 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần
can thiệp phẫu thuật [1].
Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm
hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Được điều trị đau sau
mổ là quyền lợi của bệnh nhân, được xem như một quyền con người theo
tuyên bố Montreal năm 2011 [49]. Mặc dầu được quan tâm và chú ý như vậy,
nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chịu đau sau mổ vẫn còn
cao, ở mức 53 - 80% [19].
Xu thế hiện nay trong gây mê hồi sức mổ tim hở là rút nội khí quản sớm
để đáp ứng nhu cầu tăng về số lượng, giảm biến chứng do thở máy và giảm chi
phí chăm sóc, dựa trên cơ sở gây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn,
với liều thấp hơn so với trước đây. Do đó việc giảm đau tốt sau mổ rất quan
trọng, nhất là giai đoạn ngay sau mổ. Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm
giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp
bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu
được [120]. Điều trị hiệu quả đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao
chất lượng cuộc sống [82], [162].
Mổ tim là một trong những loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều và kéo
dài, thường phải dùng opioid. Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm
theo các tác dụng không mong muốn của nó. Phương pháp giảm đau ngoài màng
cứng (NMC) có hiệu quả giảm đau tốt trong mổ tim nhưng có những hạn chế là
phải đặt catheter NMC hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong
mổ, chọc vị trí cao và kim to, kỹ thuật khó, nguy cơ tụ máu NMC chèn ép tủy
2
sống do dùng heparin trong mổ và cần đưa tình trạng đông máu về gần bình
thường trước khi rút catheter sau mổ. Tiêm opioid khoang dưới nhện (KDN)
vùng thắt lưng bằng kim nhỏ, ở vị trí thấp, dễ thực hiện, tiêm một lần ngay
trước mổ, nguy cơ tụ máu NMC thấp hơn.
Morphin là thuốc tan ít trong mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt
tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm KDN ở thắt lưng 4 - 7 giờ
[21], tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rất thích hợp cho giảm đau sau
mổ [110]. Chọn liều morphin KDN nào vừa có tác dụng giảm đau nhưng vừa
có ít tác dụng không mong muốn vẫn đang còn được nghiên cứu. Các nghiên
cứu phân tích gộp chỉ ra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng thêm tác
dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60]. Sufentanil là thuốc
tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời
gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ [66], [158], làm giảm liều opioid trong mổ. Một
số nghiên cứu trên thế giới dùng liều sufentanil 50 mcg và thấy liều 10 mcg
không có tác dụng trong phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135]. Tuy
nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu ở người Việt Nam chưa được biết.
Trên thế giới mới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít về vấn đề
này. Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của morphin kết
hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổ tim hở. Nghiên cứu này
được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương
pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3
mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới
nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở.
2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên.
3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn
sau mổ của các phương pháp giảm đau trên.