Tiến Sĩ Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở




MỤC LỤC
Trang
Trang phụbìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữviết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các đồthị
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3
1.1. Đau sau mổvà các yếu tố ảnh hưởng .3
1.1.1. Đau sau mổ .3
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10
1.1.3. Ảnh hưởng của đau trong và sau mổlên cơthể .14
1.2. Các phương pháp đánh giá đau .17
1.2.1. Đánh giá đau trong mổ .17
1.2.2. Đánh giá đau sau mổbằng các thang điểm 18
1.3. Một sốphương pháp giảm đau trong và sau mổtim hở .23
1.3.1. Đau trong mổtim .23
1.3.2. Các phương pháp giảm đau trong mổtim hở 24
1.3.3. Các phương pháp giảm đau sau mổtim .24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .38
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kếnghiên cứu 39
2.2.2. Cỡmẫu .39
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủyếu trong nghiên cứu 40
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác .41
2.2.5. Một sốtiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sửdụng trong nghiên cứu .41
2.2.6. Tiến hành 44
2.2.7. Các phương tiện nghiên cứu chính 49
2.2.8. Xửlý sốliệu .51
2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đềtài .52
2.2.10. Sơ đồnghiên cứu 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢNGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê và phẫu thuật .54
3.1.1. Đặc điểm chung 54
3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 57
3.2. Hiệu quảvô cảm trong mổ 60
3.2.1. Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụtrong mổ 60
3.2.2. Sự ổn định HATB, tần sốtim trong mổ .61
3.3. Hiệu quảgiảm đau sau mổ 65
3.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ 65
3.3.2. Điểm đau VAS .68
3.3.3. Các dung tích và thểtích phổi 70
3.3.4. Sự ổn định HATB, tần sốtim sau mổ 71
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một sốtác dụng không mong muốn 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .80
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê và phẫu thuật 80
4.1.1. Đặc điểm chung 80
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 81
4.2. Hiệu quảvô cảm trong mổ .83
4.2.1. Lượng sufentanil tiêu thụtrong mổ .83
4.3. Hiệu quảgiảm đau sau mổ .88
4.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụqua PCA .88
4.3.2. Điểm đau VAS trong 3 ngày sau mổ 98
4.3.3. Các dung tích và thểtích phổi 100
4.3.4. Ổn định tuần hoàn sau mổ 101
4.3.5. Vấn đềchọn lựa liều morphin thích hợp 102
4.3.6. Lợi ích của opioid KDN so với giảm đau NMC ởbệnh nhân mổ đểthay
hoặc sửa van tim .105
4.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một sốtác dụng không mong muốn 107
4.4.1. Thời gian thởmáy và thời gian rút NKQ .107
4.4.2. Thay đổi tần sốthở, SpO2, khí máu sau rút NKQ .108
4.4.3. Thay đổi tần sốthở, SpO23 ngày sau mổ 109
4.4.4. Một sốtác dụng không mong muốn khác 111
KẾT LUẬN .116
KIẾN NGHỊ 117
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐLIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤLỤC




ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhu cầu mổtim hởtrên thếgiới rất lớn. Sốngười được mổtim hở
trong năm 2007 ởMỹkhoảng 270000 [95], ởAnh có khoảng 35000 người
lớn [70]. ỞViệt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻsơsinh bịbệnh tim bẩm
sinh, khoảng 10000 người bịbệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần
can thiệp phẫu thuật [1].
Đau sau mổlà một vấn đềquan trọng, là một trong những quan tâm
hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Được điều trị đau sau
mổlà quyền lợi của bệnh nhân, được xem nhưmột quyền con người theo
tuyên bốMontreal năm 2011 [49]. Mặc dầu được quan tâm và chú ý nhưvậy,
nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷlệbệnh nhân chịu đau sau mổvẫn còn
cao, ởmức 53 - 80% [19].
Xu thếhiện nay trong gây mê hồi sức mổtim hởlà rút nội khí quản sớm
để đáp ứng nhu cầu tăng vềsốlượng, giảm biến chứng do thởmáy và giảm chi
phí chăm sóc, dựa trên cơsởgây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn,
với liều thấp hơn so với trước đây. Do đó việc giảm đau tốt sau mổrất quan
trọng, nhất là giai đoạn ngay sau mổ. Điều trị đau sau mổtim không chỉlàm
giảm các tác hại trên hệtim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp
bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sựchăm sóc tinh thần không thểthiếu
được [120]. Điều trịhiệu quả đau cấp làm giảm tỷlệ đau mạn tính, nâng cao
chất lượng cuộc sống [82], [162].
Mổtim là một trong những loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều và kéo
dài, thường phải dùng opioid. Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm
theo các tác dụng không mong muốn của nó. Phương pháp giảm đau ngoài màng
cứng (NMC) có hiệu quảgiảm đau tốt trong mổtim nhưng có những hạn chếlà
phải đặt catheter NMC hôm trước mổ đểcách xa thời gian dùng heparin trong
mổ, chọc vịtrí cao và kim to, kỹthuật khó, nguy cơtụmáu NMC chèn ép tủy
2
sống do dùng heparin trong mổvà cần đưa tình trạng đông máu vềgần bình
thường trước khi rút catheter sau mổ. Tiêm opioid khoang dưới nhện (KDN)
vùng thắt lưng bằng kim nhỏ, ởvịtrí thấp, dễthực hiện, tiêm một lần ngay
trước mổ, nguy cơtụmáu NMC thấp hơn.
Morphin là thuốc tan ít trong mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt
tác dụng giảm đau tối đa ởvùng ngực sau khi tiêm KDN ởthắt lưng 4 - 7 giờ
[21], tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờnên rất thích hợp cho giảm đau sau
mổ[110]. Chọn liều morphin KDN nào vừa có tác dụng giảm đau nhưng vừa
có ít tác dụng không mong muốn vẫn đang còn được nghiên cứu. Các nghiên
cứu phân tích gộp chỉra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng thêm tác
dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60]. Sufentanil là thuốc
tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời
gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ[66], [158], làm giảm liều opioid trong mổ. Một
sốnghiên cứu trên thếgiới dùng liều sufentanil 50 mcg và thấy liều 10 mcg
không có tác dụng trong phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135]. Tuy
nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu ởngười Việt Nam chưa được biết.
Trên thếgiới mới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít vềvấn đề
này. ỞViệt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của morphin kết
hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổtim hở. Nghiên cứu này
được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quảtăng cường tác dụng vô cảm trong mổcủa các phương
pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3
mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới
nhện trước khởi mê ởbệnh nhân được gây mê đểmổtim hở.
2. So sánh hiệu quảgiảm đau sau mổcủa các phương pháp trên.
3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một sốtác dụng không mong muốn
sau mổcủa các phương pháp giảm đau trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đau sau mổvà các yếu tố ảnh hưởng
1.1.1. Đau sau mổ
1.1.1.1. Định nghĩa
Đau là một cảm giác phức tạp, đặc biệt và khác với các cảm giác khác.
Cảm giác này thông báo cho não biết các kích thích có hại cho cơthểvà cần
có các cơchếsinh lý và tâm lý đểloại trừkích thích đó.
Theo Hội nghiên cứu chống đau quốc tế(IASP, 1994), “đau là một trải
nghiệm khó chịu vềcảm giác cũng nhưvềcảm xúc do tổn thương có thực
hoặc tiềm tàng ởmô hoặc được mô tảlà có tổn thương nhưthếgây ra” [101].
Định nghĩa này cho thấy có sựtương tác giữa yếu tốkhách quan, khía
cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tốchủquan, đó là cảm xúc, tâm lý, những
trải nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và còn có các yếu tốkhác chi
phối nhưtruyền thống, văn hóa, tôn giáo và các chuẩn mực xã hội.
1.1.1.2. Cơsởcủa cảm giác đau
Receptor nhận cảm đau
Xung động đau được hình thành từcác receptor nhận cảm đặc biệt, là
các tận cùng thần kinh ởda, cơ, mô ởsâu, bao khớp và các tạng [103].
Receptor nhận cảm đau có tính chất đặc trưng là bịhoạt hóa ởngưỡng
kích thích cao và mã hóa cường độkích thích bằng cách tăng tần sốphát
xung. Sau kích thích lặp lại, nó không hoặc thích nghi rất chậm, nhạy cảm và
phát xung ngay cảkhi kích thích đã ngừng.
Cảm giác đau được chia thành hai nhóm. Cảm giác đau định vịchính
xác, được dẫn truyền nhanh, đau nhưdao cắt, “đau đầu tiên” được dẫn truyền




TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Khánh Dư(2000), “Tình hình mang tính thời sựcủa phẫu thuật
tim ởViệt nam”, Tạp chí tim mạch học, Kỷyếu toàn văn các đềtài khoa
học, Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứVIII, phụsan đặc biệt,
21(2), tr. 186-7.
2. Phạm ThịMinh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đềsinh lý học, Tập
I, Nhà xuất bản y học, tr. 138-53.
3. Nguyễn Đức Hiền (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quảphẫu thuật thay van hai lá cơhọc ởbệnh nhân hẹp
van hai lá”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dược Huế.
4. Nguyễn Trần ThịGiáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược
lý học lâm sàng,Nhà xuất bản Y học, tr. 147-64.
5. Nguyễn Quốc Kính (2009), “Gây mê mổtim”, Bài giảng gây mê hồi sức,
tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 102-20.
6. Tôn Đức Lang (1982), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến
(opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện (tuỷ
sống) đểgiảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trịung thưvà vô cảm
trong mổ”, Tập san Ngoại khoa, tập 16(2), tr. 1-13.
7. Nguyễn Văn Minh (2008), “Đánh giá hiệu quảgiảm đau và tác dụng
không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dựphòng
đau ởbệnh nhân mổtim hở”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú (2011), “Tác dụng
giảm đau của morphin - sufentanil khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ
tim hở”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3), tr. 55-60.
9. Đào Văn Phan (2005), “Thuốc hạsốt - giảm đau - chống viêm”, Dược lý
học lâm sàng,Nhà xuất bản Y học, tr. 166-80.
10. Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách và cộng sự(2006), “Chọn mẫu, cỡ
mẫu trong nghiên cứu dịch tễhọc”, Phương pháp nghiên cứu khoa học
trong y học và sức khỏe cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-71.
11. Lê Lan Phương (2007), “Những thay đổi các chỉsốthông khí ngoài và
khí máu động mạch ởgiai đoạn sớm sau phẫu thuật tim hở”, Luận án
Tiến sĩy học, Học viện Quân Y.
12. VũThịThục Phương (2000), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm sau
phẫu thuật tim mởvới tuần hoàn ngoài cơthể”, Luận văn tốt nghiệp bác
sĩnội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn ThịQuý, Võ Văn Phan và cộng sự(2000), “Rút ống nội khí
quản sớm trong gây mê bằng phối hợp sufentanil và propofol ởbệnh
nhân mổvan tim”, Thời sựY dược học, tr. 229-32.
14. Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân, Nguyễn Thị
Thanh (2009), “Đánh giá hiệu quảtê cạnh cột sống trong giảm đau sau
phẫu thuật lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn”, Y
học thành phốHồChí Minh, 13(6), tr. 236-40.
15. Nguyễn Phú Vân (2004), “Nghiên cứu giảm đau sau mổtim mởbằng
phương pháp tiêm hỗn hợp morphin - fentanyl vào tủy sống”, Luận văn
tốt nghiệp Bác sỹnội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
16. Phạm ThịLệXuân, Nguyễn Văn Chừng (2005), “Nghiên cứu rút nội khí
quản sớm trên bệnh nhân mổtim với tuần hoàn ngoài cơthể”, Y học