Tiến Sĩ Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung t

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi . 3
1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi 3
1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 4
1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi . 6
1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật . 6
1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi 12
1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi . 20
1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi . 20
1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi 29
1.4. Phương pháp gây mê kết hợp . 35
1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35
1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê . 37
1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu . 41
2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
2.3. Phương tiện nghiên cứu 43
2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius . 43
2.3.2. Máy monitor 442.3.3. Bơm tiêm TCI . 44
2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu . 45
2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi 45
2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun 46
2.3.7. Thước đo độ đau VAS 46
2.4. Phương pháp tiến hành 47
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm 47
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật 47
2.4.3. Cách thức gây mê 47
2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm. 52
2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 54
2.5.1. Mục tiêu 1 . 54
2.5.2. Mục tiêu 2 . 56
2.5.3. Mục tiêu 3 . 56
2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác 57
2.5.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu . 57
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 58
2.6.1. Đánh giá mức độ an thần: . 58
2.6.2. Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ: . 59
2.6.3. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh . 60
2.6.4. Đánh giá liệt vận động theo Bromage 61
2.6.5. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 61
2.6.6. Một số chỉ tiêu đánh giá khác . 61
2.7. Xử lý số liệu . 62
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu . 63
2.9. Sơ đồ nghiên cứu . 64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 65
3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 653.1.1. Đặc điểm chung 65
3.1.2. Phân loại phẫu thuật 67
3.1.3. Đặc điểm chức năng hô hấp ngoài trước mổ 67
3.1.4. Đặc điểm vị trí gây tê NMC . 68
3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ . 68
3.2.1. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ 68
3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê 69
3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm . 70
3.2.4. Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm 72
3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh . 74
3.2.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình phẫu thuật của2nhóm 74
3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 75
3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật 75
3.3.2. Thay đổi EtCO2, SpO2 trong quá trình phẫu thuật . 77
3.3.3. Các chỉ số khí máu 79
3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật . 81
3.4. Tác dụng giảm đau 82
3.4.1. Giảm đau sau mổ 82
3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp . 91
3.5.1. Tần số hô hấp và SpO2 91
3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật . 93
3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn 94
3.7. Độ an thần sau mổ . 96
3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ . 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 98
4.1.1. Tuổi bệnh nhân . 984.1.2. Giới . 98
4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan 98
4.1.4. Chiều cao, cân nặng 99
4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi 99
4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật . 100
4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng 100
4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực 101
4.2. Tác dụng vô cảm . 102
4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật: 102
4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật 105
4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ . 114
4.2.3. Tác dụng giảm đau 121
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 123
4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật . 133
4.3.1. Nôn và buồn nôn . 133
4.3.2. Bí tiểu 134
4.3.3. Ngứa 135
4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi . 135
4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC . 136
4.3.6. Các biến chứng khác . 136
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ . 139
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu do các nguyên nhân ung thư gây nên. Tùy từng giai đoạn của khối u mà có thể đưa ra phương pháp điều trị khác nhau, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích [2], [9]. Tại Việt Nam, Hoàng Đình Cầu [3] đã đặt nền móng cho phẫu thuật phổi, đến nay phẫu thuật này đã phát triển mạnh và trở thành phương pháp điều trị chính trong ung thư [2], [18], [24]. Gây mê hồi sức đóng vai trò hết sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật.
Do phẫu thuật ung thư phổi ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác. Vì vậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng không mong muốn [20], [27], [91].
Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ung thư phổi, có thể dùng độc lập hay phối hợp [27]. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng [140]. Từ lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là ổn định huyết động, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau trong và sau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [30], [58], [92], [95], [143], [146]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả của gây mê kết hợp như: làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim [43], [86]. Ballantyne J.C và CS (1998) [36] cho thấy các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải thiện rõ rệt. Vera Von Dossow và CS (2001) [140] đã cho thấy sự cải thiện rõ về O2 máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định trong phẫu thuật, thời gian rút ống nội khí quản ngắn hơn rõ rệt của nhóm 2 gây mê kết hợp so với nhóm gây mê tĩnh mạch trong mổ ung thư phổi. Guinard J.P (1992) [82] đã chỉ ra có sự cải thiện rõ về chức năng hô hấp, vận động sớm, rút ngắn thời gian hậu phẫu.
Gây mê nồng độ đích với propofol có nhiều ưu điểm là không làm ức chế HPV [109], [128], trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức chế HPV làm giảm PaO2 trong thông khí một phổi [20], [29]; kiểm soát tốt độ mê, nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản.
Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ, thuốc được lựa chọn thường dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130]. Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi.
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5àg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2àg/ml.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.