Tiến Sĩ Nghiên cứu suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013


MỤC lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận
1.2. Tác dụng sinh học của glucocorticosteroid 15
1.3. Bệnh sinh của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid 16
1.4. Chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid 19
1.5. Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid và đánh giá chức năng thượng thận 35
1.6. Các nghiên cứu đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Thiết kế và đối tượng nghiên cứu 39
2.2. Qui trình thực hiện nghiên cứu 41
2.3. Các phương pháp xét nghiệm trong nghiên cứu 45
2.4. Các biến số trong nghiên cứu 46
2.5. Phân tích thống kê 49 2.6. Vấn đề y đức 50


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 51
3.2. Kết quả của nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 àg 57
3.2.1. Cortisol huyết tương trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 àg 57
3.2.2. Tương quan giữa cortisol huyết tương lúc 0 phút và cortisol tối đa
trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 àg 58
3.2.3. Tỉ lệ bệnh nhân đạt cortisol tối đa sau tiêm synacthen tại
các thời điểm 30 và 60 phút 58
3.3. Kết quả của nghiệm pháp hạ đường huyết 59
3.3.1. Thay đổi của nồng độ cortisol trong nghiệm pháp hạ đường huyết 59
3.3.2. Cách dùng insulin trong nghiệm pháp hạ đường huyết 60
3.3.3. So sánh cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen 250àg
và nghiệm pháp hạ đường huyết 61
3.4. Suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát 61
3.5. So sánh đặc điểm của nhóm suy chức năng vỏ thượng thận và nhóm chức năng
vỏ thượng thận bình thường 63
3.6. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết
tương nền buổi sáng trong nghiệm pháp hạ đường huyết. 66
3.7. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán
suy chức năng vỏ thượng thận 69
3.8. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết
tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen 250 àg 71
3.8.1. Sự tương quan giữa cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp
Synacthen và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường
huyết. 71
3.8.2. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa của nghiệm pháp Synacthen trong
chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát . 72
3.8.3. Giá trị chẩn đoán của các ngưỡng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm
pháp Synacthen 250 àg 73


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74
4.1. Nhận xét về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 75
4.2. Nhận xét các biểu hiện lâm sàng liên hệ với dùng glucocorticosteroid 76
4.3. Các bệnh lý phải dùng glucocorticosteroid trong nghiên cứu 77
4.4. Chế độ dùng thuốc và liều duy trì glucocorticosteroid của bệnh nhân 77
4.5. Nhận xét về nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 àg 79
4.6. Nhận xét về nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin 80
4.7. Nhận xét về tỉ lệ của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do
glucocorticosteroid 82
4.8. Giá trị chẩn đoán của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá chức
năng thượng thận 84
4.9. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán
suy thượng thận 87
4.10. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen trong
chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát 88
4.11. Giới hạn của nghiên cứu 94
KẾT LUẬN 95
KIẾN NGHỊ 96
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
17

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong các biến chứng quan trọng ở những bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị ức chế chức năng dẫn tới làm giảm khả năng đáp ứng đối với các tình trạng stress (như nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật ) và bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy kịch nếu không được bù glucocorticosteroid kịp thời [62].
Tần suất của suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid cũng chưa được xác định rõ, có thể thay đổi từ 56% tới 77% tùy theo nghiên cứu [28],[57],[90]. Trên thực tế có rất nhiều bệnh nhân được dùng glucocorticosteroid dài hạn. Ngoài những trường hợp có chỉ định của bác sĩ dùng dài hạn để điều trị bệnh còn có những bệnh nhân tự sử dụng thuốc không rõ nguồn gốc trong đó có chứa glucocorticosteroid. Do đó ngày càng có nhiều bệnh nhân có biến chứng do dùng glucocorticosteroid ngoại sinh. Vì thế việc đánh giá khả năng đáp ứng của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở những bệnh nhân này có vai trò quan trọng để phát hiện những trường hợp suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do bị ức chế bởi glucocorticosteroid dùng dài hạn, để có thể điều trị kịp thời tránh nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân [54].
Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận không đặc hiệu (ví dụ: mệt, huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế ) nên không thể dùng để chẩn đoán có giảm khả năng chế tiết cortisol của vỏ thượng thận. Định lượng cortisol huyết tương tĩnh không cho biết khả năng đáp ứng với stress của vỏ thượng thận. Muốn đánh giá chính xác chức năng vỏ thượng thận cần phải dùng các nghiệm pháp động chẩn đoán sự giảm tiết cortisol như nghiệm pháp kích thích bằng ACTH, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, [45].

Ở Việt Nam cho tới nay chưa có báo cáo về đánh giá biến chứng của dùng glucocorticosteroid dài hạn trên trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bằng cách dùng các nghiệm pháp động này. Do đó nghiên cứu này thực hiện để đánh giá tình trạng suy chức năng vỏ thượng thận do dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm pháp động.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng nghiệm pháp synacthen và nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận bằng nghiệm pháp hạ đường huyết ở những bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn.
2. Xác định sự tương quan giữa nồng độ cortisol huyết tương nền buổi sáng với nồng độ tối đa của cortisol huyết tương sau nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.
3. Xác định giá trị chẩn đoán suy thượng thận của cortisol huyết tương nền buổi sáng.
4. Xác định sự tương quan giữa nồng độ tối đa cortisol huyết tương sau tiêm Synacthen 250 àg với nồng độ tối đa của cortisol huyết tương trong nghiệm pháp hạ đường huyết.
5. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát của nghiệm pháp synacthen 250 àg tác dụng ngắn.