Tiến Sĩ Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28

LUẬN ÁN TIẾN SỸ
NĂM 2014
Định dạng file: Word

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sự phát triển về hình thể, kích thước của thai trong tử cung. 3
1.1.1. Giai đoạn phát triển phôi 3
1.1.2. Giai đoạn phát triển thai 4
1.1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung 6
1.2. Biểu đồ tăng trưởng của một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 8
1.2.1. Cách tính tuổi thai 8
1.2.2. Quần thể nghiên cứu. 10
1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu. 10
1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn. 11
1.2.5. Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh. 12
1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 14
1.4. Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng chiều dài của thai 20
1.5. Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu của trẻ sơ sinh. 23
1.6. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung. 26
1.6.1. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung. 26
1.6.2. Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng thai. 29
1.6.3. Ứng dụng của biểu đồ tăng trưởng thai trong chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân so với tuổi thai. 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 39
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1. 39
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2. 40
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu. 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. 41
2.3.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu. 41
2.4. Quá trình, các thông số và công cụ thu thập số liệu. 44
2.4.1. Quá trình thu thập số liệu. 44
2.4.2. Các thông số cần thu thập. 45
2.4.3. Các bước tiến hành thu thập thông số nghiên cứu. 46
2.4.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu. 47
2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu. 47
2.5.1. Tuổi thai 47
2.5.2. Hệ số Kappa. 48
2.5.3. Tiêu chuẩn đo các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh. 48
2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý của trẻ sơ sinh có cân nặng dưới đường trung bình 49
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to 51
2.6. Xử lý số liệu. 51
2.6.1. Xử lý số liệu cho mục tiêu 1. 51
2.6.2. Xử lý số liệu cho mục tiêu 2: 52
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. 53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. 54
3.2. Mục tiêu 1. 55
3.2.1. Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 55
3.2.2. Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 69
3.2.3. Vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 80
3.2.4. Chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh. 90
3.3. Đánh giá giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 94
3.3.1. Kiểm định về mặt lâm sàng. 95
3.3.2. Kiểm định về giá trị thực thi 102
Chương 4: BÀN LUẬN 104
4.1. Bàn về đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 104
4.2. Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 109
4.3. Bàn luận về các biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuôi thai 110
4.3.1. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị trọng lượng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai. 110
4.3.2. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 119
4.3.3. Bàn luận về biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 123
4.3.4. Chỉ số cân nặng chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 127
4.4. Kiểm định giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 129
4.4.1. Xác định đường bách phân vị tương ứng với ngưỡng cân nặng và chỉ số cân nặng-chiều dài để chẩn đoán trẻ sơ sinh CPTTTC. 129
4.4.2. Sự liên quan giữa chỉ số cân nặng-chiều dài và trẻ CPTTTC 132
4.4.3. Xác định ngưỡng cân nặng để chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân. 133
KẾT LUẬN 136
KIẾN NGHỊ 138
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số đặc điểm về kích thước và bề ngoài của thai qua các tuần thai 5
Bảng 1.2 Phân bố trọng lượng thai theo tuổi thai 16
Bảng 1.3 Kết quả về chiều dài sơ sinh đủ tháng của một số tác giả Việt Nam 23
Bảng 1.4 Phân bố sự phát triển vòng đầu của thai theo tuổi thai 25
Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. 54
Bảng 3.2 Cân nặng trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần 55
Bảng 3.3 Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các giá trị cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai 56
Bảng 3.4. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về cân nặng theo tuổi thai 28-42 tuần. 59
Bảng 3.5 Tốc độ phát triển của cân nặng qua các tuần tuổi thai 60
Bảng 3.6 Trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh trai và gái theo các lớp tuổi thai từ 28-42 tuần. 61
Bảng 3.7 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về cân nặng trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần. 64
Bảng 3.8 Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh gái tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần theo đường bách phân vị 67
Bảng 3.9 Chiều dài trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần 69
Bảng 3.10. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các giá trị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 70
Bảng 3.11. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần. 72
Bảng 3.12. Tốc độ phát triển của chiều dài trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai 73
Bảng 3.13. Chiều dài trung bình (cm) của trẻ sơ sinh trai và gái theo các lớp tuổi thai từ 28-42 tuần. 74
Bảng 3.14. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần. 77
Bảng 3.15. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần. 78
Bảng 3.16. Phân bố các giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần. 80
Bảng 3.17. Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 81
Bảng 3.18. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần. 83
Bảng 3.19. Tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai 84
Bảng 3.20. Giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh trai và gái tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần. 85
Bảng 3.21. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về vòng đầu trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần. 88
Bảng 3.22. Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần. 89
Bảng 3.23. Phân bố các giá trị trung bình thô của chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần. 91
Bảng 3.24 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chỉ số cân nặng-chiều dài theo tuổi thai 28-42 tuần. 93
Bảng 3.25. . Phân bố các bệnh lý có liên quan đến thai CPTTTC 96
Bảng 3.26. Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai CPTTTC với tuổi thai 33 tuần ở ngưỡng cân nặng tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 97
Bảng 3.27. Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC 98
Bảng 3.28. Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai CPTTTC với tuổi thai 33 tuần ở ngưỡng chỉ số cân nặng-chiều dài tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 98
Bảng 3.29. Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC của ngưỡng chỉ số cân nặng-chiều dài có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 99
Bảng 3.30. Phân bố các bệnh lý có liên quan đến đẻ khó do thai to. 100
Bảng 3.31. Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai to ở ngưỡng cân nặng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 101
Bảng 3.32. . Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý khó đẻ liên quan đến thai to. 102
Bảng 3.33. So sánh số đo chiều dài trẻ sơ sinh giữa hai người đo và một người đo cách nhau 10 phút 103
Bảng 4.1 So sánh cỡ mẫu nghiên cứu và nguồn số liệu của một sô nghiên cứu về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai trên thế giới 106
Bảng 4.2 So sánh tốc độ tăng trưởng cân nặng của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai với một số tác giả nước ngoài 111
Bảng 4.3 So sánh trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh Việt Nam tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần giữa 2001 và 2013. 112
Bảng 4.4 Chênh lệch giữa cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 50 so với trẻ sơ sinh một số nước. 114
Bảng 4.5 So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 10 so với trẻ sơ sinh một số nước. 116
Bảng 4.6 So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 90 so với trẻ sơ sinh một số nước. 117
Bảng 4.7 So sánh chiều dài trung bình và tốc độ phát triển của chiều dài qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001. 120
Bảng 4.8 So sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài 122
Bảng 4.9 So sánh vòng đầu trung bình thô và tốc độ phát triển của vòng đầu của trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001. 125
Bảng 4.10. So sánh vòng đầu của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài 126
Bảng 4.11. So sánh chỉ số cân nặng - chiều dài của trẻ sơ sinh với một số nghiên cứu nước ngoài 128








DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 1.1. Phân bố cân nặng thai theo tuổi thai 16
Biểu đồ 1.2. Biểu đồ phân bố trọng lượng thai Việt nam theo tuổi thai 20
Biểu đồ 1.3. . Biểu đồ phân bố tỉ lệ giữa cân nặng và chiều dài thai theo tuổi thai 21
Biểu đồ 3.1. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-34 tuần 57
Biểu đồ 3.2. . Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 35-42 tuần. 58
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-42 tuần 60
Biểu đồ 3.4. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 28-34 tuần. 62
Biểu đồ 3.5. . Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 35-42 tuần. 62
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 28-42 tuần 64
Biểu đồ 3.7. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 28-34 tuần. 65
Biểu đồ 3.8. Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 35-42 tuần. 65
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 28-42 tuần. 68
Biểu đồ 3.10. Chêch lệch cân nặng giữa trẻ sơ sinh trai và gái ở đường bách phân vị 50 68
Biểu đồ 3.11. Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-42 tuần. 71
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần 73
Biểu đồ 3.13. Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai 28-42 tuần 75
Biểu đồ 3.14. Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai 28-42 tuần. 75
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 28-42 tuần 78
Biểu đồ 3.16. Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 28-42 tuần 79
Biểu đồ 3.17. Sự chênh lệch chiều dài của trẻ sơ sinh trai và gái qua các tuần tuổi thai từ 28-42 tuần. 79
Biểu đồ 3.18. Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần 82
Biểu đồ 3.19. Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần. 84
Biểu đồ 3.20. Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai 28-42 tuần 86
Biểu đồ 3.21. Phân bố các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai 28-42 tuần 86
Biểu đồ 3.22 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần. 88
Biểu đồ 3.23. Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh gái tương ứng với tuổi thai từ 28-42 tuần. 89
Biểu đồ 3.24. Chênh lệch vòng đầu giữa trẻ sơ sinh trai và gái qua các tuần tuổi thai từ 28-42 tuần. 90
Biểu đồ 3.25. Phân bố các giá trị của chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần. 92
Biểu đồ 3.26. Biểu đồ bách phân vị về chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-42 tuần. 94
Biểu đồ 3.27. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan đến trẻ CPTTTC 97
Biểu đồ 3.28. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng chỉ số cân nặng-chiều dài liên quan đến trẻ CPTTTC 99
Biểu đồ 3.29. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan đến khó đẻ do thai to. 101
Biểu đồ 4.1. So sánh cân nặng trẻ sơ sinh ở đường bách phân vị 50 với một số tác giả nước ngoài 115



ĐẶT VẤN ĐỀ

Kích thước và cân nặng của trẻ sơ sinh lúc sinh là một trong những yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tình trạng sức khỏe và các biến chứng của trẻ khi sinh, ngay sau sinh cũng như lâu dài, đặc biệt là các biến chứng chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ thấp là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng dân số. Hiện tượng trẻ đẻ ra nhẹ cân so với tuổi thai thường tăng tỉ lệ bệnh lý và tử vong trong thời kỳ sơ sinh cũng như thời kỳ nhũ nhi. Ngược lại những trẻ tăng trưởng quá mức trong tử cung cũng liên quan đến tình trạng ngạt sau đẻ và chấn thương trong quá trình đẻ [1,2].
Vì vậy việc phân loại thai có nguy cơ dựa vào cân nặng thai tương ứng với tuổi thai là vấn đề quan trọng được các tác giả và tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm và ưu tiên cho mọi biện pháp để giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh, tử vong của trẻ sơ sinh ở các nước, đặc biệt là các nước Châu Mỹ La tinh, châu Phi, châu Á, trong đó có Việt Nam. Với sự đề xuất của WHO và yêu cầu thực tế lâm sàng, năm 1967 trường phái Colorado đã dựa vào các biến chứng và tỉ lệ tử vong tương ứng với tuổi thai và cân nặng để phân ra làm 9 nhóm để đánh giá và tiên lượng được biểu thị qua biểu đồ bách phân vị và các thuật ngữ: thai già tháng, thai đủ tháng, thai non tháng và thai chậm phát triển trong tử cung (gồm thai dưới đường cân nặng trung bình tương ứng với tuổi thai liên quan đến nhiều biến chứng, tử vong) cũng được chính thức ghi vào y văn. Thực vậy, hàng năm có khoảng 25 triệu trẻ đẻ ra có cân nặng thấp chiếm từ 16-18% trẻ đẻ ra trên toàn thế giới, trong đó châu Á chiếm 21% so với châu Âu là 7% [3]. Tỉ lệ này còn cao hơn khi tách riêng trẻ có cân nặng dưới mức trung bình so với tuổi thai. Tỉ lệ này cao đồng hành với tỉ lệ tử vong chu sinh cao, hàng năm là 7,6 triệu trẻ, trong đó xảy ra ở các nước đang phát triển là 59‰ so với các nước phát triển là 11‰ [4]. Để xác định tỉ lệ thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC), người ta cần phải dựa vào biểu đồ bách phân vị về cân nặng của thai theo tuổi thai. Năm 1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai tại Mỹ [5], vì các chỉ số phát triển của thai khác nhau rất nhiều tuỳ theo chủng tộc, điều kiện địa lý và luôn thay đổi theo điều kiện dinh dưỡng đi đôi với điều kiện kinh tế xã hội, trình độ dân trí do đó liên tục từ năm 1963 đến nay, nhiều tác giả đã xây dựng biểu đồ cân nặng thai của các quốc gia khác nhau, trong đó có 1 dự án quốc tế với sự tham gia của 8 nước để xây dựng biểu đồ tăng trưởng thai và trẻ sơ sinh cũng đang được tiến hành [6].
Năm 1995, WHO đã đưa ra khuyến cáo dùng các biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ tương ứng với tuổi thai làm công cụ để tiên lượng thai nhẹ cân so với tuổi thai liên quan nhiều đến biến chứng, bệnh tật và tử vong làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo có liên quan đến thai CPTTTC [7]. Tại Việt Nam do chưa xây dựng được biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh, do đó không phân loại được tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu chăm sóc trẻ sau sinh cũng như không xác định được tình trạng dinh dưỡng trong bào thai của trẻ nên không xác định được tỉ lệ bệnh CPTTTC trong cộng đồng để có kế hoạch phòng bệnh và xử trí hữu hiệu [8].
Mong muốn của nghiên cứu này nhằm xây dựng được biểu đồ bách phân vị về một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh ở Việt Nam tương ứng với tuổi thai để làm công cụ phân loại trẻ bình thường, trẻ CPTTTC và trẻ sơ sinh quá cân.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định giá trị một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai theo các đường bách phân vị tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.
2. Đánh giá giá trị ứng dụng của biểu đồ, xác định giới hạn bất thường của các số đo nhân trắc nói trên.