Tiến Sĩ Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên v

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU .1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Ảnh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch 4
1.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành 7
1.3. Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam . 10
1.4. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp .11
1.5. Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án . 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 54
3.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu . 66
3.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 73 Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 80
4.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 82
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 90
4.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu . 102
4.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 116
KẾT LUẬN . 120
KIẾN NGHỊ 122
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt
ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association
- Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể
CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da
ĐM Động mạch
ĐMV Động mạch vành
ECG Electrocardiography - điện tâm đồ
EF Ejection fraction - Phân suất tống máu
ESC European Society of Cardiology - Hội Tim Châu Âu
HCVC Hội chứng vành cấp
KSTCL Không có đoạn ST chênh lên
LAD Left anterior descending - động mạch xuống trước trái
LCX Left circumflex artery - động mạch mũ trái
LM Left main coronary artery - thân chung động mạch vành trái
NCT Người cao tuổi
NMCT Nhồi máu cơ tim
PTBC-ĐMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
RCA Right coronary artery - động mạch vành phải
STCL Đoạn ST chênh lên
TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction - Cách đánh giá mức
độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI
TSH Tiêu sợi huyết
YTNC Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi . 13
Bảng 1.2 Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau . 13
Bảng 1.3 Các biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi 14
Bảng 1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp 16
Bảng 1.5 Các thay đổi điện tâm đồ liên quan tới NMCT cũ 16
Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái . 17
Bảng 1.7 Các chất đánh dấu tim cho chẩn đoán NMCT cấp 18
Bảng 2.8 Phân độ của Killip . 36
Bảng 2.9 Các giai đoạn của bệnh thận mạn . 38
Bảng 2.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham .39
Bảng 2.11 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ÐMV .42
Bảng 3.12 Phân bố tuổi trong nghiên cứu . 45
Bảng 3.13 Phân bố giới tính của dân số nhiên cứu theo các nhóm tuổi . 46
Bảng 3.14 Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu . 46
Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu 47
Bảng 3.16 Các yếu tố nguy cơ mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu . 49
Bảng 3.17 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện theo các thời
điểm 50
Bảng 3.18 Đặc điểm đau thắt ngực của hai nhóm nghiên cứu . 51
Bảng 3.19 Tần suất các triệu chứng khác ngoài cơn đau thắt ngực lúc nhập viện
giữa hai nhóm nghiên cứu 51
Bảng 3.20 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp STCL . 52
Bảng 3.21 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp KSTCL 53
Bảng 3.22 Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện 54 Bảng 3.23 Đặc điểm về vị trí NMCT cấp STCL trên điện tâm đồ . 54
Bảng 3.24 Các dạng rối loạn nhịp và dẫn truyền trên điện tâm đồ lúc nhập viện 55
Bảng 3.25 Phân suất tống máu thất trái phân chia theo mức độ bất thường . 56
Bảng 3.26 Tổn thương van hai lá và van động mạch chủ trên siêu âm tim 58
Bảng 3.27 Hình ảnh X-quang phổi trong 24 giờ đầu nhập viện . 58
Bảng 3.28 Tỷ lệ chụp ĐMV của hai nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.29 Phân loại theo số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương . 59
Bảng 3.30 Vị trí các ĐMV bị tổn thương giữa hai nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.31 Mức độ hẹp các nhánh ĐMV phân theo nhóm tuổi 61
Bảng 3.32 Trung bình mức độ hẹp tính theo % hẹp của tổn thương ĐMV ở ba
nhánh LAD, LCX, RCA 62
Bảng 3.33 Phân loại tổn thương các nhánh ĐMV theo ACC/AHA . 62
Bảng 3.34 Chỉ số trung bình của các men tim lúc nhập viện .63
Bảng 3.35 Chỉ số trung bình của các men tim sau 24 giờ nhập viện 64
Bảng 3.36 Một số xét nghiệm máu khác . 65
Bảng 3.37 Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu 66
Bảng 3.38 Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu . 66
Bảng 3.39 Tỷ lệ các loại thuốc điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện . 67
Bảng 3.40 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa khi xuất viện 68
Bảng 3.41 Thời gian can thiệp mạch vành qua da cấp cứu 68
Bảng 3.42 Vị trí ĐMV được đặt stent của hai nhóm nghiên cứu . 70
Bảng 3.43 Dòng chảy TIMI trước và sau CTMVQD 70
Bảng 3.44 Tỷ lệ các biến chứng trong quá trình CTMVQD giữa hai nhóm nghiên
cứu 71
Bảng 3.45 Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội khoa và CTMVQD của
hai nhóm nghiên cứu . 74 Bảng 3.46 Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện phân chia theo các nhóm tuổi 74
Bảng 3.47 Tỷ lệ tử vong theo giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu 75
Bảng 3.48 Tỷ lệ tử vong theo dạng nhồi máu cơ tim cấp 75
Bảng 3.49 Các nguyên nhân gây tử vong trong thời gian nằm viện . 76
Bảng 3.50 Số bệnh nhân sống và tử vong trong toàn bộ thời gian theo dõi . 77
Bảng 3.51 Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương pháp điều trị đến nguy cơ
tử vong 79
Bảng 4.52 Tỷ lệ các YTNC tim mạch so với một số tác giả khác 81
Bảng 4.53 So sánh tỷ lệ đau ngực, khó thở với một số nghiên cứu khác . 87
Bảng 4.54 So sánh vị trí NMCT với các tác giả khác 92
Bảng 4.55 Đặc điểm tổn thương ĐMV trong một số nghiên cứu . 98
Bảng 4.56 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa trong 24 giờ đầu và lúc xuất viện ở bệnh nhân
≥65 tuổi . 109

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1.1 Huyết áp tâm thu và tâm trương thay đổi theo các lứa tuổi ở nam giới
và nữ giới .5
Biểu đồ 1.2 Những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp 15
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giới tính 45
Biểu đồ 3.4 Phân độ Killip lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu 48
Biểu đồ 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện . 49
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đau ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu 50
Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp
STCL . 52
Biểu đồ 3.8 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp
KSTCL . 53
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhồi máu thất phải trong nghiên cứu . 55
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim . 57
Biểu đồ 3.11 Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trên siêu âm tim 57
Biều đồ 3.12 Tỷ lệ các loại stent được đặt cho các tổn thương 69
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ thành công và không thành công về mặt thủ thuật CTMVQD 72
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ tử vong chung của hai phương pháp điều trị nội khoa và can
thiệp mạch vành qua da .73
Biểu đồ 3.15 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm tuổi . 77
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân theo dõi theo thời gian 78
Biểu đồ 3.17 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm điều trị
nội khoa và CTMVQD .78 DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ

Trang
HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang 8
Hình 1.2. Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang .8


SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu 44

1
MỞ ĐẦU

Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỷ lệ
NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Thống kê
tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số) 65 tuổi; con
số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm
2050 [127]. Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là
8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia
Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 [9], [13].
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số
những bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ, Châu Âu và trên thế giới [173]. Số bệnh
nhân cao tuổi (65 tuổi) và rất cao tuổi (80 tuổi) mắc bệnh ĐMV đang gia tăng
trong xã hội của chúng ta với một tỷ lệ rất lớn. Tại Hoa Kỳ, trong năm 2004, hội
chứng vành cấp (HCVC) chiếm khoảng 35% tất cả các trường hợp tử vong ở những
người ≥65 tuổi [140]. Mặt khác, trong số những trường hợp tử vong do bệnh ĐMV,
83% là những người >65 tuổi [59]. Tỷ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia
tăng một cách nhanh chóng ở những người sau 75 tuổi. Tổ chức Y tế Thế giới dự
đoán tử vong do bệnh ĐMV sẽ gia tăng khoảng 120% đối với nữ và 137% đối với
nam trong hai thập kỷ tới [109].
Ở Việt nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng
tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm
(từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5
năm (từ tháng 1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT
cấp [43]. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1505
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [40].
Người ta ước tính có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp ở Hoa Kỳ mỗi
năm, trong số đó có 62% xảy ra ở người 65 tuổi và 37% xảy ra ở người 75 tuổi.
Hơn nữa, tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể theo tuổi; 85% tất cả các tử vong
do NMCT xảy ra ở người 65 tuổi và 60% xảy ra ở người 75 tuổi [191]. Mặc dù 2
số bệnh nhân 65 tuổi chiếm khoảng 13% dân số Hoa Kỳ, nhưng gần phân nửa các
trường hợp nhập viện vì NMCT cấp và hầu hết các trường hợp tử vong.
Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề
hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC. Mặc khác, những bệnh nhân cao tuổi được
mô tả không đúng hoặc không được đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do
tuổi cao hoặc có quá nhiều bệnh đi kèm. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm
lâm sàng trước đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ,
không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là những
người trên 75 tuổi [160], [191], [192]. Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy
sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân cao
tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn chế do số lượng bệnh nhân
cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm
nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác.
Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm
sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và ≥65 tuổi. Những khác biệt này
có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm không giống với nghiên cứu nước
ngoài và điểm không giống đó có thể là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu
ý. Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở người cao tuổi. Nhận
thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm
thông báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi
NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về NMCT trên NCT
Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử
vong ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở
nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
2. Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua
da ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm
bệnh nhân <65 tuổi.
3. Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp
điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi
máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân
<65 tuổi.