Tiến Sĩ Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140].
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh ĐMV hoặc có hẹp thân chung kèm theo. Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể. Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bị hẹp nặng hoặc tắc bằng các mạch máu tự thân. Ban đầu, tĩnh mạch hiển trong được chọn là mạch ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 . Tuy nhiên về dài hạn, tĩnh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo. Nghiên cứu của Loop và cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45-50% ở tĩnh mạch hiển). Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống trước trái đã làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch liên quan như đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV [79]. Ở các vị trí mạch vành bị hẹp cần bắc cầu còn lại, việc chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật . Rất nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất.
Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại 745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng cả hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4% so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối. Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện [125]. Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại 27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM chỉ 7,5% [23]. Thống kê trên 9.827 trường hợp được PTBCĐMV tại Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là gần 70% trong đó ĐMNT hai bên, ĐM vị mạc nối và ĐM quay là các ĐM được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự. Như vậy có thể thấy rằng mặc dù nguyên tắc chính của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là như nhau tuy nhiên tùy từng quốc gia, tùy từng trung tâm phẫu thuật tim sẽ có các phương thức phẫu thuật khác nhau đặc biệt là trong cách chọn và sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành.
Bệnh lý hẹp mạch vành tại Việt Nam có các đặc điểm nào giống nhau hay khác nhau khi so sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác ? Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV nào là phù hợp cho BN Việt Nam ?
Các biến chứng cũng như các đặc điểm trước mổ nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối bằng tĩnh mạch hay cầu nối bằng động mạch là thích hợp nhất cho BN Việt Nam ? Các vấn đề này chưa được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống. Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác định tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều trị ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam . Cũng từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.