Tiến Sĩ Nghiên cứu sử dụng laser quang đông võng mạc điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2014
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ VÕNG MẠC VÙNG HOÀNG ĐIỂM 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc và hoàng điểm 3
1.1.2. Vị trí hoàng điểm và phân bố tế bào vùng hoàng điểm 4
1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hoàng điểm 5
1.1.4. Hàng rào máu mắt 6
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BIẾN CHỨNG 7
1.2.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 7
1.2.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 7
1.2.3. Các tổn thương do bệnh đái tháo đường 10
1.2.4. Các tổn thương võng mạc 10
1.3. PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 13
1.3.1. Đại cương về phù hoàng điểm do đái tháo đường 13
1.3.2. Sinh lý bệnh của phù hoàng điểm 14
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng của phù hoàng điểm do đái tháo đường 16
1.3.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 19
1.3.5. Các phương pháp điều trị phù hoàng điểm do ĐTĐ 22
1.4. LASER TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 25
1.4.1. Sơ lược lịch sử laser trong y học 25
1.4.2. Laser quang đông điều trị võng mạc vùng hoàng điểm 26
1.5. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 29
1.5.1. Nghiên cứu của Gaudric và cộng sự năm 1984 29
1.5.2. Nghiên cứu của Olk và cộng sự từ năm 1986 - 1991 29
1.5.3. Nghiên cứu của Haut 31
1.5.4. Một số nghiên cứu khác 31
1.5.5. Nghiên cứu ETDRS 32
1.5.6. Nghiên cứu laser hoàng điểm năng lượng thấp 33
1.5.7. Laser quang đông vi xung dưới ngưỡng MPD 34
1.5.8. Các nghiên cứu điều trị laser kết hợp với thuốc 34
1.5.9. Các nghiên cứu về laser hoàng điểm ở Việt Nam 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 38
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 38
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 39
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 41
2.2.5. Xử lý số liệu 49
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu: 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 50
3.1.2. Phân bố theo giới 50
3.1.3. Phân bố theo typ ĐTĐ 51
3.1.4. Phân bố theo thời gian phát hiện ĐTĐ 51
3.1.5. Phân bố theo tỷ lệ HbA1c 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA PHÙ HOÀNG ĐIỂM 53
3.2.1. Phân bố theo tình trạng thị lực bắt đầu nghiên cứu 53
3.2.2. Thời gian xuất hiện nhìn mờ 55
3.2.3. Tình trạng thể thủy tinh và tình trạng bong dịch kính sau 56
3.2.4. Thể phù hoàng điểm: 57
3.2.5. Phân bố theo mắt: 57
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM BẰNG LASER QUANG ĐÔNG 58
3.3.1. Kết quả về thị lực 58
3.3.2. Kết quả cải thiện về thị lực phân theo các mức độ 64
3.3.3. Kết quả về độ dày võng mạc trung tâm đo bằng OCT 67
3.3.4. Biến chứng laser 74
3.3.5. Kết quả về kỹ thuật, thông số laser và điều trị bổ xung laser 75
3.3.6. Mối tương quan giữa biến đổi về thị lực và độ dày võng mạc trung tâm đo bằng OCT: 76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 80
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 80
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 80
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 80
4.1.3. Phân bố theo thể ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ và thời gian phát hiện phù hoàng điểm 80
4.1.4.Tình trạng HbA1c 81
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA PHÙ HOÀNG ĐIỂM 82



4.2.1.Tình trạng thể thủy tinh 82
4.2.2. Tình trạng bong dịch kính sau 83
4.2.3. Thể phù hoàng điểm 83
4.2.4. Tính cân xứng của phù hoàng điểm giữa hai mắt trên cùng bệnh nhân 84
4.2.5. Đặc điểm thị lực trước điều trị 85
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LASER HOÀNG ĐIỂM TRONG PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐTĐ 86
4.3.1. Kết quả về thị lực 86
4.3.2. Kết quả thay đổi độ dày võng mạc trung tâm trên OCT 90
4.3.3. Biến chứng sau điều trị phù hoàng điểm bằng laser 92
4.3.4. Mối tương quan giữa thay đổi thị lực và độ dày võng mạc trung tâm trên OCT 96
4.3.5. Về kết quả điều trị bổ xung và các thông số trong điều trị laser 99
KẾT LUẬN 102
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA
TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đư­ờng là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanh theo đà nâng cao mức sống. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ­ước tính năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng 171 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự đoán đến năm 2030 số ng­ười mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới sẽ là 366 triệu người [1],[8]. Chính sự phát triển kinh tế - xã hội nhanh chóng, cùng với việc thay đổi lối sống, đã làm đái tháo đường thực sự trở thành vấn đề sức khỏe - xã hội chính ở mọi vùng trên thế giới, nh­ưng tác động to lớn của nó sẽ rơi vào các quốc gia mới công nghiệp hóa và các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Tại Việt Nam tình hình mắc bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng. Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình và cộng sự (2003), tỷ lệ đái tháo đường cao nhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ đái tháo đường chung cho cả n­ước là 2,7% [2]. Theo điều tra năm 2010 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường trên cả nước lên đến 8% [3].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng về đại mạch và vi mạch tại nhiều cơ quan đích như thận, tim, mắt Tại mắt, bệnh gây ra nhiều biến chứng như sụp mi, liệt vận nhãn, hay tổn hại nhiều cấu trúc nội nhãn như đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch; đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đường, trong đó có phù hoàng điểm do đái tháo đường.
Phù hoàng điểm do đái tháo đường là bệnh lý thường gặp, là nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở giai đoạn sớm trên bệnh nhân đái tháo đường [114]. Ở Hoa Kỳ năm 1994, trong số 5,8 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, có tới 565.000 bệnh nhân bị phù hoàng điểm [6]. Một số tác giả khác cũng công bố con số tương tự, tức là số mắc vào khoảng 10% số bệnh nhân đái tháo đường [6],[7]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào công bố về tình hình mắc bệnh, nhưng có lẽ số bệnh nhân bị phù hoàng điểm do đái tháo đường cũng tăng nhiều tương ứng với tốc độ tăng của bệnh đái tháo đường nói chung.
Phù hoàng điểm do đái tháo đường hay gặp ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đường, nên việc chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm rất có hiệu quả trong việc phục hồi thị lực, phòng ngừa giảm thị lực cho nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Việc can thiệp kịp thời còn ngăn ngừa tiến triển của bệnh sang các giai đoạn muộn, gây giảm thị lực nặng nề và không hồi phục như bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm.
Việc điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường bằng laser quang đông võng mạc đã được áp dụng từ giữa những năm 80 của thế kỷ trước tại nhiều nước, đặc biệt tại Hoa Kỳ đã có một nghiên cứu lớn – ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) chứng minh hiệu quả của laser quang đông võng mạc vùng hoàng điểm đối với bệnh [21].
Gần đây, với sự phát triển của nhãn khoa Việt Nam, tại các cơ sở nhãn khoa chuyên sâu ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, đã được trang bị nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại như OCT, laser võng mạc thế hệ mới, tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi và điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường. Tuy nhiên, đến thời điểm này, chưa có một nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Việt Nam.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của phù hoàng điểm do đái tháo đường.
2. Đánh giá kết quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường bằng laser võng mạc.