Tiến Sĩ Nghiên cứu sản xuất Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia đa giá F(ab’)2 từ huyết tương ngựa; đánh giá c

LUẬN ÁN TIẾN SỸ
NĂM 2014
Định dạng file: Word


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo WHO ước tính, mỗi năm Việt Nam cần khoảng 1,7 triệu đơn vị máu phục vụ cấp cứu điều trị (≈ 2% dân số) [40]; ngoài máu và các chế phẩm máu, chế phẩm huyết tương, còn phải kể đến các chế phẩm huyết thanh như: gamma globulin, anti-HBs globulin, anti-T lymphocyte globulin, anti-D globulin, antivenom [141],[147],[152] .trong đó, huyết thanh kháng nọc rắn (antivenom) là loại chế phẩm rất quan trọng, đặc biệt trong điều trị rối loạn đông cầm máu do nhiễm độc nọc rắn họ Vipridae.
Là nước nhiệt đới, với ¾ diện tích rừng núi và đất nông nghiệp, bờ biển dài hơn 3000 km, Việt Nam có môi trường rất thuận lợi cho rắn độc phát triển. Phần lớn cư dân sinh sống, làm việc trong môi trường nông nghiệp, rừng núi, hải đảo .nguy cơ bị rắn độc cắn rất cao (> 30.000 người /năm [21]); ngoài tổn thất nhân mạng, chi phí điều trị rất tốn kém: nhiều nạn nhân phải thở máy hàng tháng hoặc phải truyền hàng chục lít máu và huyết tương để cứu tính mạng; kỷ lục, đầu tháng 6/2013, bệnh viện Bạch Mai đã phải truyền ≈ 46 lít máu và chế phẩm để cứu một người bệnh [174].
Nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong, giảm số lượng máu và huyết tương phải sử dụng trong điều trị rắn độc cắn, Bộ y tế đã quan tâm chỉ đạo việc nghiên cứu, ứng dụng sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) [6],[8]. Đến nay, đã có một số nghiên cứu rất thành công, góp phần cứu sống hàng ngàn bệnh nhân, giảm mạnh lượng máu và chế phẩm phải sử dụng [6],[21],[23] .
Tuy vậy, sau nhiều năm nỗ lực, đến nay chúng ta vẫn đang thiếu trầm trọng nhiều loại HTKNR; hầu như ta chỉ có duy nhất hai loại HTKNR cho rắn hổ đất và rắn lục tre [8],[165],[166],[171]. Do tính đặc hiệu kháng nguyên nọc rắn theo vùng địa lý, mỗi quốc gia phải tự chế tạo HTKNR cho chính quốc gia mình (khuyến cáo của WHO) [141],[20],[6]. Để đáp ứng nhu cầu cấp cứu, điều trị rắn độc cắn, chúng ta rất cần đẩy mạnh nghiên cứu, sản xuất HTKNR; đặc biệt là các HTKNR cho các loài rắn độc nguy hiểm, thường gặp; trong các loài đó, hàng đầu phải kể đến rắn cạp nia, chiếm 35,8% các loài rắn độc họ rắn hổ (Elapidae) tại Việt Nam, là loài rắn độc có độc tính cực mạnh, gây tử vong rất cao (> 80% nếu không được cấp cứu điều trị kịp thời) [14].
Thực tế điều trị rắn cạp nia cắn ở Việt Nam từ trước đến nay cho thấy: nước ta có hai loài rắn cạp nia thường gặp chủ yếu là rắn cạp nia nam (Bungrarus candidus) và rắn cạp nia bắc (Bungarus multicinctus). Đây là hai loài rắn có hình dạng “khúc đen, khúc trắng” rất giống nhau, thoáng nhìn rất khó phân biệt. Hai loài rắn này khác nhau cả về độc tính nọc và biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán rất dễ nhầm lẫn, HTKNR đơn đặc hiệu không có tác dụng chéo và cũng chưa có VDK để chẩn đoán xác định [15].
Nghiên cứu sản xuất HTKNR đa giá cho cả hai loài rắn độc nguy hiểm nói trên là giải pháp đem lại thuận lợi cho cấp cứu điều trị bệnh nhân rắn cạp nia cắn trong cả nước. Để tăng tính an toàn của chế phẩm, dạng F(ab’)2 là tối ưu, đồng thời phải áp dụng các giải pháp kỹ thuật và kiểm soát chất lượng toàn diện để chế phẩm có thể đạt Tiêu chuẩn Quốc gia về HTKNR dùng cho người, theo Dược điển Việt Nam [9].
Với các lý do trên, đề tài “Nghiên cứu sản xuất HTKN-RCN đa giá F(ab’)2 từ huyết tương ngựa; đánh giá chất lượng chế phẩm trong phòng thí nghiệm” được thực hiện, nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sản xuất HTKN-RCN đa giá F(ab’)2 từ huyết tương ngựa, đạt Tiêu chuẩn Quốc gia.
2. Đánh giá chất lượng chế phẩm trong phòng thí nghiệm.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý VỀ MÁU VÀ HUYẾT TƯƠNG
1.1.1. Máu:
Máu là mô lỏng màu đỏ lưu thông trong hệ thống tuần hoàn; tạo thành từ các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, một lượng nhỏ tế bào gốc sinh máu và phần huyết tương chứa protein, muối khoáng, nước Máu chiếm 1/13 trọng lượng cơ thể (60-70 ml/kg); thể tích ở nam khoảng 5-6 lít, nữ 4,5-5 lít; tỷ trọng: 1.055-1.063, pH 7,33-7,43 [31].
Máu động vật có vú cũng gồm HC, BC, TC, huyết tương, với chức năng cung cấp oxi, dinh dưỡng, đông cầm máu, bảo vệ cơ thể, .tương tự ở người.
1.1.2. Huyết tương:
Là phần dịch lỏng thu được sau ly tâm hoặc để lắng tự nhiên máu đã chống đông. Thành phần chủ yếu của huyết tương là nước (92%), các protein hòa tan (albumin, globulin, fibrinogen .), đường, các yếu tố đông máu, các chất điện giải, vitamin, hormon, carbon dioxide . [31],[167].
Protein huyết tương gồm: globulin miễn dịch, bổ thể, các yếu tố đông máu, các yếu tố enzyme, các protein liên kết với lipid, các protein vận chuyển .các thành phần này thay đổi trong bệnh lý.
Điện di protein, điện di miễn dịch sẽ tách được các thành phần protein. Mỗi protein huyết tương đều có điểm đẳng điện tương ứng với pH.
Tính hòa tan của protein chịu ảnh hưởng của nhiệt độ và tính tan trong dung dịch muối.
Khi cấu trúc protein thay đổi, độ hòa tan cũng thay đổi, tính chất sinh học có thể mất đi; các yếu tố gây biến tính protein là: nhiệt độ, acid, base, tia cực tím (làm đứt gãy liên kết peptid), sóng siêu âm (gây oxy hóa) [31],[163].
1.2. CÁC LOẠI CHẾ PHẨM MÁU VÀ CHẾ PHẨM HUYẾT TƯƠNG
1.2.1. Máu toàn phần:
Máu toàn phần là máu lấy từ mạch máu người cho (hoặc động vật cho máu), bảo quản trong túi (hoặc chai, bình chuyên dụng) có chất chống đông và bảo quản máu (thông thường là CPDA gồm citrate, phosphat, đường dextrose, adenin). Mỗi đơn vị máu người cho khỏe mạnh (250 ml) có 30 - 40 gam hemoglobin [31],[170]. Bảo quản máu toàn phần ở nhiệt độ 2 - 6[SUP]o[/SUP]C, thời gian bảo quản tối đa 42 ngày với dung dịch CPDA. Máu toàn phần lưu trữ chứa thành phần chính là hồng cầu, máu mới thu nhận còn có tiểu cầu và một số yếu tố đông máu; bạch cầu đoạn nhanh chóng bị huỷ và giải phóng ra các chất trung gian; ngoài ra máu toàn phần còn chứa các bạch cầu lympho và các yếu tố huyết tương.
1.2.2. Khối hồng cầu [31],[170]:
Khối hồng cầu là máu toàn phần đã được ly tâm và tách phần huyết tương ở trên; tuỳ cách sản xuất mà có 5 loại khối hồng cầu sau:
+ Khối hồng cầu đậm đặc: là khối hồng cầu có hematocrit (Hct) khoảng 75%, gồm có: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, một ít huyết tương; bảo quản ở nhiệt độ 2 - 6°C; là chế phẩm có tính đậm đặc nên phải truyền chậm.
+ Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản: là khối hồng cầu sau khi tách huyết tương được trả lại dung dịch bảo quản; thành phần gồm có hồng cầu và dung dịch bảo quản, một ít bạch cầu, lượng huyết sắc tố tương tự máu toàn phần; bảo quản ở nhiệt độ 2 - 6°C, thời gian tối đa 42 ngày.
+ Khối hồng cầu nghèo bạch cầu: là chế phẩm máu được sản xuất từ máu toàn phần tách huyết tương và phần buffy coast; thành phần gồm có hồng cầu và khoảng 10% bạch cầu so với khối hồng cầu thông thường; có ưu điểm làm giảm các phản ứng do bạch cầu, giảm các nguy cơ lây bệnh do tác nhân cư trú trong bạch cầu.
+ Khối hồng cầu rửa: là máu toàn phần hoặc khối hồng cầu được ly tâm bỏ hết huyết tương, sau đó thay thế bằng nước muối sinh lý NaCl 0,9% trộn đều, ly tâm tiếp để rửa ba lần; thành phần gồm có: hồng cầu + nước muối sinh lý; bảo quản ở nhiệt độ 2[SUP]o[/SUP]C - 6°C dưới 24 giờ, ở nhiệt độ 22°C dưới 6 giờ.
+ Khối hồng cầu lọc bạch cầu và khối hồng cầu chiếu xạ: là khối hồng cầu đã được dùng màng lọc bạch cầu hay tia xạ hoặc cả hai, bảo quản ở 2 - 6°C dưới hai tuần từ khi chiếu xạ. Nếu dùng màng lọc rời thì sau lọc không để quá 24 giờ. Thành phần chủ yếu là hồng cầu, còn rất ít bạch cầu, bạch cầu bị bất hoạt.
Như vậy: sau khi tách huyết tương, tùy điều kiện và nhu cầu truyền trả khối hồng cầu cho ngựa sớm hay muộn để quyết định sử dụng chống đông, dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu và phương pháp bảo quản, vận chuyển trên đường đến nơi truyền trả khối hồng cầu ngựa. Nếu lấy máu ngựa vào các túi đôi, túi ba, dung tích 450ml, việc tách huyết tương và truyền trả khối hồng cầu ngựa sẽ đơn giản hơn lấy vào bình nhựa số lượng lớn (10 lít).
1.2.3. Khối tiểu cầu:
Tuỳ cách sản xuất, có hai loại khối tiểu cầu sau:
+ Khối tiểu cầu pool: là khối tiểu cầu được sản xuất bằng cách ly tâm các túi máu toàn phần, gạn lấy lớp buffy coast rồi ly tâm tách lấy tiểu cầu; thông thường từ 3 - 4 đơn vị máu toàn phần cùng nhóm ABO có thể sản xuất được một đơn vị pool tiểu cầu; khối tiểu cầu nếu chưa pool, được bảo quản ở 22°C, lắc liên tục, thời gian từ 3 - 5 ngày; nếu đã pool qua hệ thống hở: để ≤ 24 giờ; số lượng tiểu cầu/pool khoảng 1,5 x 10[SUP]11[/SUP].
+ Khối tiểu cầu máy: là khối tiểu cầu được sản xuất bằng máy tách tế bào lấy tiểu cầu từ một người cho, thành phần có ≥ 3,0 x 10[SUP]11[/SUP] tiểu cầu/đơn vị, có ít bạch cầu; bảo quản ở 22°C trong máy lắc liên tục, tối đa được 5 ngày.
1.2.4. Huyết tương tươi đông lạnh:
Huyết tương tươi đông lạnh là huyết tương tách từ máu toàn phần trong 6 giờ kể từ lúc lấy máu, bảo quản đông lạnh; thành phần có albumin, globulin miễn dịch, các yếu tố đông máu bền vững và yếu tố VIII còn khoảng 70%; lượng huyết tương tách từ một đơn vị máu (250 ml) thường ≈ 125 - 150 ml. Thường pool lượng huyết tương tươi của hai đơn vị máu toàn phần cùng nhóm, dung tích khoảng 250 - 300ml. Bảo quản ở nhiệt độ - 25°C/năm, bảo quản ở nhiệt độ thấp hơn - 25°C trong hai năm [31],[170].
Khi sản xuất HTKNR, phải bảo quản huyết tương của nhiều đợt, được lấy trong nhiều thời điểm khác nhau, bảo quản ở nhiệt độ ≤ - 25°C để tránh các biến tính của protein theo thời gian do nhiều yếu tố tác động bất lợi.
1.2.5. Tủa VIII (cryo):
Để huyết tương tươi đông lạnh ở 4°C, huyết tương tan ra có một phần tủa, ly tâm thu nhận các tủa này đó là tủa lạnh yếu tố VIII (cryo); thành phần: cryo có khoảng 2 - 3 đơn vị yếu tố VIII /ml và yếu tố V, fibrinogen; trọng lượng phân tử yếu tố VIII khoảng 300 kD [164], lớn hơn trọng lượng phân tử IgG (150 kD) [16] và được tách ta trong phương pháp tủa Cohn ở Fraction I, loại bỏ phần này khi tách γ-globulin vì không cần thiết sử dụng.
1.2.6. Huyết tương tươi đã tách tủa:
Huyết tương tươi đã tách tủa là phần huyết tương tách ra sau khi lấy tủa ở huyết tương tươi đông lạnh, bảo quản ở - 25°C; thành phần gồm có: albumin, globulin, một số yếu tố đông máu. Nếu sản xuất HTKNR theo phương pháp Cohn, đây là phần cần thiết giữ lại để sản xuất do có γ -globulin. Sản phẩm này cần bảo quản như huyết tương tươi đông lạnh: ở nhiệt độ - 25°C / năm, bảo quản ở nhiệt độ thấp hơn - 25°C trong hai năm [31],[170].
1.2.7. Huyết tương đông lạnh:
Huyết tương đông lạnh là huyết tương tách từ máu toàn phần sau 6 giờ kể từ khi lấy máu; thành phần gồm các yếu tố huyết tương, .các yếu tố đông máu không bền vững còn lại ít; bảo quản ở nhiệt độ - 25°C, như huyết tương tươi đông lạnh. Huyết tương để sản xuất HTKNR được sản xuất, tách chiết theo dạng chế phẩm này.
1.2.8. Khối bạch cầu hạt:
Là chế phẩm huyết tương tách từ phần buffy-coast và pool của nhiều người cho máu; thành phần chứa nhiều bạch cầu hạt, hồng cầu và một số tế bào lympho và các chất do bạch cầu giải phóng; do sản xuất theo phương pháp pool từ nhiều người cho nên nguy cơ nhiễm virus rất cao. Bảo quản: ở nhiệt độ 22°C ≤ 24 giờ. Trong sản xuất HTKNR, chỉ cần tách huyết tương, vì vậy cần để lại phần bạch cầu và tiểu cầu cùng với khối hồng cầu; cần truyền lại máu ngựa sớm để ngựa đảm bảo sức khỏe, nhanh hồi phục.
1.2.9. Albumin:
Albumin là protein hình cầu, tính hòa tan cao, trọng lượng phân tử 66.500 Da, chiếm nhiều nhất trong huyết thanh; chức năng chính là duy trì 70 – 80% áp lực keo trong huyết tương và liên kết vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon, steroid, acid béo, các phân tử thuốc.
Dung dịch albumin được điều chế từ huyết tương đậm đặc chứa 15 - 20% protein toàn phần, lượng Na[SUP]+[/SUP] ≤160 mmol/lít, albumin đẳng trương chứa 5% protein [163]; do trọng lượng phân tử albumin thấp, sản xuất chế phẩm này theo phương pháp tủa Cohn sẽ thu được albumin ở Fraction V, phần tủa Cohn cuối cùng; khi sản xuất HTKNR, cần tách chiết albumin để loại bỏ; theo tiêu chuẩn tinh sạch protein của dược điển Việt Nam III-2002, albumin chỉ được phép còn dạng vết, phát hiện được bằng điện di miễn dịch [7].
1.2.10. Gamma globulin:

Hình 1.1. Các thành phần protein khi điện di protein huyết thanh [176].
Gamma globulin (g-globulin) là các lớp globulin xác định được khi điện di protein huyết thanh; với 5 lớp g-globulin là IgG, IgM, IgD, IgA, IgE; trong đó chiếm tỷ lệ nhiều nhất là IgG, sau đó là IgM; IgD, IgA, IgE chiếm rất ít.
Năm 1940, g-globulin đã được tách chiết lần đầu tiên trên thế giới. Không lâu sau đó, globulin miễn dịch tiêm bắp (IGIM) được đưa vào sử dụng, tạo miễn dịch thụ động dự phòng điều trị bệnh viêm gan A, bệnh vô g-globulin huyết (1950). Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (tức IGIV) được sản xuất và đưa vào sử dụng năm 1970, ít đau, tác dụng nhanh hơn IGIM.
Năm 1981, Gamimune do Mile phân lập, là IGIV đầu tiên được đăng ký ở Mỹ. Sandoglobulin của hãng Sandoz có ở thị trường năm 1984. Gamimune được chuyển thành dạng không biến đổi năm 1986; sản phẩm này được đổi tên thành Gamimuner N. Sau đó, một số IGIV khác được đăng ký ở Mỹ như: Gammagard do Hyland, Polygam bởi hội chữ thập đỏ Mỹ, Iveegam bởi Immuno, Venoglobulin - I bởi Alpha Therapeutic, Gammar-IV bởi Armor và GammaRaas của tập đoàn RAAS (Mỹ) [167].
Năm 1991, IGIV sản phẩm dạng bột hoà tan lần đầu tiên được chấp nhận (Venoglobulin-S). Năm 1994, sau một vụ dịch viêm gan C liên quan đến Gammagard, sản phẩm điều chế dạng bột không hoà tan Gammagard và Polygam bị đình chỉ.
Năm 1980, bệnh nhân dùng IGIV điều trị giảm g-globulin huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) thấy đa số gây tăng số lượng tiểu cầu. Tiếp theo phát hiện ngẫu nhiên này, việc sử dụng IGIV cho ITP được nghiên cứu và hiện nay nó chính thức được dùng cho chỉ định này. Kể từ khi IGIV có hiệu quả đối với ITP, chúng tiếp tục được đánh giá trong điều trị những bệnh khác với giả định cơ chế tự miễn. Hầu hết sử dụng IGIV đối với bệnh tự miễn đều có hiệu quả; ví dụ bệnh Kawasaki, nhược cơ, bệnh đa thần kinh huỷ myelin viêm mạn tính, hội chứng Guillain-Barre .
Các chỉ định g-globulin được thừa nhận hiện nay gồm: suy giảm miễn dịch tiên phát, xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát, bệnh Kawasaki, ngăn ngừa nhiễm khuẩn thụ động, AIDS, bệnh nhân thực hiện ghép tuỷ xương.
Gamma globulin tiêm tĩnh mạch (IGIV) là chế phẩm có trên 95% IgG từ huyết tương người hiến máu được tinh chế. IGIM chứa 15 - 18% protein, trong đó IgG chiếm trên 90%. IGIM là dung dịch trong suốt hoặc hơi đục, có thể có màu vàng nhạt hoặc nâu nhạt. Cả hai loại đều là dung dịch vô khuẩn, không chứa chất gây sốt, gồm các g-globulin chứa nhiều loại kháng thể có mặt trong máu người bình thường.
Sau khi tiêm bắp IGIM, nồng độ IgG huyết thanh đạt đỉnh trong hai ngày, được phân bổ nhanh và ngang nhau giữa các khu vực trong và ngoài mạch máu. Ở những người có hàm lượng IgG bình thường, thời gian bán hủy của IgG khoảng 23 ngày. Khi liều tiêm IGIM lớn hơn 10 ml thì phải chia ra thành nhiều liều nhỏ để tiêm vào nhiều vị trí bắp thịt khác nhau nhằm làm giảm đau tại chỗ và bớt khó chịu. Tổng liều một lần tiêm bắp thịt không được vượt quá 20 ml - ngay cả đối với người lớn. Bảo quản ở nhiệt độ từ 2 - 8[SUP]o[/SUP]C và không được để đông băng. Thời hạn dùng của IGIM không được quá 3 năm kể từ ngày xuất khỏi kho lạnh (5[SUP]o[/SUP]C) của nhà sản xuất [31],[123].
Bảng 1.1. Các thành phần của protein huyết tương [31],[167],[176]
[TABLE]
[TR]
[TD]Globulins
[/TD]
[TD]α-globulins
[/TD]
[TD]α1-antitrypsin, α2-antiplasmin, antithrombin
α1- transcortin, α2-ceruloplasmin, retinol binding protein, orosomucoid, α2-macroglobulin, haptoglobin
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]β-globulins
[/TD]
[TD]hormone, binding globulin, transferrin angiostatin, hemopexin, β-2 microglobulin, factor H, plasminogen, properdin
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]g-globulin
[/TD]
[TD]Immunoglobulins (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE)
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Loại khác
[/TD]
[TD]Fibronectin, macroglobulin/microglobulin, Transcobalamin
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Albumins
[/TD]
[TD]Lòng trắng trứng
[/TD]
[TD]Conalbumin, ovalbumin, avidin
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Serum albumin

[/TD]
[TD]Human serum albumin, bovine serum albumin, prealbumin
[/TD]
[/TR]
[TR]
[TD]Loại khác
[/TD]
[TD]C-reactive protein, α-lactalbumin, parvalbumin, ricin
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
1.2.11. Kháng huyết thanh:
Kháng huyết thanh (KHT) là sinh phẩm chứa g-globulin miễn dịch có khả năng trung hòa kháng nguyên đặc hiệu, thu được từ huyết tương động vật hoặc huyết tương người đã được mẫn cảm với kháng nguyên trước đó, được tinh chế để lượng globulin đạt mức cần thiết theo quy định và loại bỏ các protein không cần thiết [7],[9]. Một số KHT đã được nghiên cứu, sử dụng trong chuyên ngành Huyết học và Truyền máu:
- Anti-HBs globulin: dùng cho con của những bà mẹ có HBV (+), sản xuất từ huyết tương người cho máu giàu anti-HBs globulin [30],[41],[173].
- Anti-T lymphocyte globulin: điều trị suy tủy xương, điều trị bệnh tự miễn (sản xuất từ huyết tương thỏ gây miễn dịch) [75],[86],[97],[109].
- Anti-hairy cell serum: điều trị leucemie tế bào tóc (sản xuất từ huyết tương thỏ gây mẫn cảm) [132].
- Anti-D globulin: điều trị huyết tán do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh, dùng cho người mẹ Rh (-) sau khi sinh con Rh (+) [57],[74],[138],[139] và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) [119].
- Anti-γG globulin: điều trị đái huyết sắc tố kịch phát lạnh PNH (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) [99].
- Anti-neutrophil serum (ANS): gây giảm bạch cầu đoạn trung tính (sản xuất từ huyết tương thỏ) [127].
- Anti-thymocyte globulin: sản xuất từ huyết thanh thỏ [111].
- Antivenom (SAV): điều trị các rối loạn đông máu, DIC, tan máu, . do rắn độc họ Viperidae cắn [33] (sản xuất từ huyết tương ngựa, dê, bò, cừu, .).
- Antiglobulin người sử dụng trong chẩn đoán (Coombs test), sản xuất từ huyết tương thỏ, ngựa .[22].
Hiện nay lượng KHT rất thiếu hụt ở các nước nghèo do các nhà sản xuất chỉ sản xuất KHT từ huyết tương người hoặc từ động vật tinh chế hai bước, .giá thành tăng lên gấp nhiều lần, kèm theo là nguy cơ phải đóng cửa các trang trại nuôi ngựa sản xuất KHT vì không đem lại lợi nhuận, do giá đắt, do thị trường eo hẹp, do những đạo luật bảo vệ động vật không cho lấy máu, . đã khiến việc sản xuất KHT càng trở lên kém hấp dẫn; kết quả là sự khan hiếm về số lượng và chủng loại trên thị trường, hậu quả tất cả đổ lên người bệnh. Để duy trì sản xuất KHT phục vụ đa số như hiện nay, chính phủ một số nước miễn thuế cho sản xuất KHT [77], tăng cường hỗ trợ sản xuất KHT miễn phí cho người nghèo (Thái Lan) [96],[104],[119],[160],[148], tăng cường hỗ trợ ngân sách từ các tổ chức quốc tế, các tổ chức từ thiện để duy trì số lượng, chất lượng các sản phẩm [153],[67],[63],[68],[149].
1.3. PHƯƠNG PHÁP TÁCH CHIẾT CHẾ PHẨM HUYẾT TƯƠNG:

1.3.1. Phương pháp tủa lạnh bằng Ethanol:
+ Phương pháp tủa Cohn:
Là phương pháp tách các thành phần máu và huyết tương bằng thay đổi nồng độ ethanol, pH, nhiệt độ, lực ion .quy trình này còn được gọi là: quy trình tách "tủa protein" đã biết ra khỏi các protein chưa biết trong huyết tương; được phát minh lần đầu tiên bởi Edwin Joseph Cohn (1892-1953), người Mỹ [169]; phát minh lúc đó đã góp phần cứu sống hàng vạn người trong Chiến tranh thế giới thứ II; đến nay vẫn là phương pháp cơ bản trong tách chiết các chế phẩm máu và huyết tương tại các Trung tâm Huyết học - Truyền máu trên thế giới [31].
Phân đoạn huyết tương theo phương pháp Cohn thu được albumin huyết thanh, g-globulin, fibrinogen, thrombin và một số yếu tố đông máu. Fibrinogen và các phần phân đoạn của thrombin được nghiên cứu sâu hơn, chế tạo thành các sản phẩm fibrin keo lỏng, fibrin bọt và màng fibrin.
Các g-globulin tìm thấy trong Fraction Cohn II, III được chứng minh có tác dụng rất tốt trong điều trị bệnh sởi, bệnh bại liệt, điều chỉnh và ngăn ngừa bệnh viêm gan truyền nhiễm cho những người lính trong chiến tranh thế giới thứ hai. Fibrin keo lỏng, fibrin bọt và màng fibrin đã được sử dụng điều trị nạn nhân bỏng, trong đó có một số nạn nhân từ cuộc tấn công tại Trân Châu Cảng, giúp tỷ lệ ghép da thành công tăng cao. Fibrinogen keo lỏng rất hữu ích trong kết nối dây thần kinh bị cắt đứt. Fibrin bọt và thrombin được sử dụng để kiểm soát chảy máu, đặc biệt là trong tổn thương gan và khối u, giảm thiểu chảy máu từ tĩnh mạch lớn cũng như đối phó với dị tật mạch máu trong não. Màng fibrin được sử dụng để cầm máu trong các ứng dụng phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật thần kinh, tuy nhiên, không hữu ích trong việc kiểm soát chảy máu động mạch.
Sau này Martin MacPhee (Hội chữ thập đỏ Mỹ) trong đầu những năm 90, đã thử nghiệm thành công sản phẩm "Băng keo fibrin” trong quân y Mỹ; đây là loại fibrinogen có khả năng ngăn chặn xuất huyết động mạch.
+ Phương pháp Cohn cải tiến [31]:
Để sản xuất một lượng lớn albumin, g-globulin miễn dịch; nhiều nơi sử dụng phương pháp Cohn có bổ xung điều kiện pH, nhiệt độ, lực ion, nồng độ ethanol của môi trường tủa cho phù hợp với từng thành phần của huyết tương, như: các cải tiến của tác giả Gerlough (1955), Hink (1957), Van Aken (1996), Mulford , Kistler và Nitschmann, William N. Drohan. .
- Phương pháp Van Aken (1996):
Fraction I (F1): sử dụng ethanol 8%, pH 7,2, - 3[SUP]o[/SUP]C, lực ion 0,14.
Thu được F-VIII, Von - Willebrand, fibrinogen (5,1% protein).
Fraction II (F2): xử lý nước mặt bước 1, ethanol 25%,- 5[SUP]o[/SUP]C, pH 6,9.
Thu được F-II, V, VII, IX, X và IgG, IgA, ít IgM (3% protein)
Fraction III (F3): xử lý nước mặt bước 2 bằng ethanol 18%, pH 5,2.
Thu được AT-III, bổ thể, IgM, protease inhibitor.
Fraction IV (F4): xử lý nước mặt bước 3 (IV- 1) bằng ethanol 40%, pH 5,8.
Thu được tủa IV- 2 có haptoglobin transferrin, b-globulin.
Fraction V (F5): xử lý nước mặt bước 4 (IV- 2) bằng ethanol 40%, pH 5,8.
Thu được tủa V chứa albumin và b-globulin (1% protein).
Nước mặt V được tủa ethanol 40%, - 3[SUP]o[/SUP]C, pH 5,2 thu được albumin sạch.
Quy trình này cho 5 sản phẩm (Fraction I, II + III, IV- 1; IV- 2, V) trong đó, mỗi bước lại chiết tách các sản phẩm tinh khiết hơn.
Như vậy, Gamma globulin miễn dịch có mặt trong F-II.
Sản phẩm này có thể sử dụng với dung dịch lỏng tiêm bắp cơ IGIM; để đảm bảo an toàn và hiệu quả cao, cần sản xuất dạng tiêm tĩnh mạch IGIV. Có nhiều phương pháp sản xuất IGIV, nhưng phương pháp sử dụng F-II Cohn loại bỏ Fc của IgG được nhiều nước sử dụng có kết quả. Có thể tóm tắt phương pháp này như sau: F-II thu được bằng phương pháp Cohn cho tác dụng với pepsin ở pH 5; sản phẩm thu được đem thẩm tích loại bỏ Fc và pepsin, cho sản phẩm an toàn hơn, giảm phản ứng phụ, có thể tiêm tĩnh mạch.
- Phương pháp Gerlough (1955): sử dụng ethanol 20% thay vì 40% trong Fraction II và III, làm giảm tiêu thụ ethanol; ngoài ra, tác giả kết hợp hai Fraction IV vào một bước, giảm số fraction yêu cầu.
- Phương pháp Hink (1957): phương pháp này năng suất cao hơn do tái sử dụng một số các protein huyết tương bị loại bỏ trong các Fraction IV.
- Phương pháp kết hợp tủa lạnh và tủa ethanol của William N. Drohan: Phương pháp này kết hợp tủa lạnh và tủa ethanol, tách được ba thành phần huyết tương có giá trị: tủa lạnh yếu tố VIII, fibrinogen, yếu tố Von-Willebrand; IgG (F-II); albumin. Phương pháp này được Mỹ, Đức, Pháp, Italy và nhiều nước đang phát triển sử dụng có hiệu quả, trang bị đơn giản, các sản phẩm đạt độ tinh khiết tốt, nhất là albumin đạt trên 85%, giảm được dịch tủa ethanol.
- Phương pháp Mulford: sử dụng Fraction II và III là bước cuối trước khi xử lý nhiệt, kết hợp Fraction IV và V (hạn chế là albumin không tinh khiết).
- Phương pháp Kistler và Nitschmann: cung cấp albumin tinh khiết hơn, tương tự như phương pháp Gerlough, Fraction II, III thực hiện ở nồng độ ethanol thấp hơn 19%, pH 5,8. Fraction IV được kết tủa ở điều kiện ethanol 40%, pH 5.8 và nhiệt độ - 8[SUP]o[/SUP]C; albumin, bị thu hồi trong Fraction V, được tinh chế bằng cách chiết xuất ở ethanol 10%, pH 4,6 và nhiệt độ - 3[SUP]o[/SUP]C.
Sau phát minh của Cohn, việc nghiên cứu sản xuất các chế phẩm máu, chế phẩm huyết tương và truyền máu từng phần đã phát triển nhanh ở các nước tiên tiến. Tới nay, một số nước đã tách được trên 20 sản phẩm, tập trung vào các nhóm sản phẩm có hiệu quả cao trong điều trị như albumin, globulin miễn dịch, các yếu tố đông máu.